腹腔鏡與開腹結腸癌根治術短期療效對比研究

康春博，孟慶成，李旭斌，李小偉，陳秀峰，曲 軍

（航天中心醫(yī)院普外科，北京100049）

近年來腹腔鏡結直腸手術得以快速地發(fā)展，但對于腹腔鏡結腸癌切除術的治療效果國內外報道仍較少。本研究對96例結腸癌患者行根治性手術治療，其中58例行腹腔鏡下結腸癌根治術，38例行開腹結腸癌根治術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科2011年1月—2014年10月對96例結腸癌患者行根治性手術治療，所有患者術前均行結腸鏡檢查和病理學明確診斷為結腸癌。術前均行胸片、腹部B超及腹部CT檢查，未見遠處轉移，術前的UICC臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。根據(jù)手術方法不同分為2組。腹腔鏡結腸癌根治術（腹腔鏡組）58例，男性32例，女性26例，年齡32～80歲，平均（66.7±13.2）歲；腫瘤部位為右半結腸18例，橫結腸3例，左半結腸10例，乙狀結腸27例；UICC臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例；既往手術史9例。開腹結腸癌根治術（開腹組）38例，男性22例，女性16例，年齡35～84歲，平均（68.1±14.1）歲；腫瘤部位為右半結腸12例，橫結腸2例，左半結腸7例，乙狀結腸17例；UICC臨床分期I期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例；既往手術史6例。2組性別、年齡、腫瘤部位和UICC臨床分期差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組術前常規(guī)進行腸道準備，留置胃管、尿管，備皮及術前常規(guī)預防應用抗生素，均采用全麻。術后常規(guī)禁食水，給予胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸及營養(yǎng)支持等治療。術中均遵循無瘤原則，先探查肝臟、盆腔及淋巴結有無轉移，再探查原發(fā)灶位置、大小、活動度及與周圍臟器的關系，同時注意是否存在多原發(fā)病灶。手術結束時用蒸餾水反復沖洗腹腔，吻合口旁留置腹腔引流管。

1.2.1 開腹組 取右側（或左側）經(jīng)腹直肌（或正中）切口逐層切開入腹，探查后先結扎腫瘤所在腸管的主要滋養(yǎng)血管，并清掃血管根部淋巴結。距腫瘤遠、近端10cm以上結扎、切斷相應腸管，用強生公司的32mm彎形吻合器按常規(guī)進行端端或端側吻合，用75mm一次性切割閉合器切斷結腸殘端，常規(guī)關閉系膜裂孔。

1.2.2 腹腔鏡組 應用腹腔輔助或完全腹腔鏡下結腸癌根治性切除技術。均采用德國進口的Storz腹腔鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)，5.0mm 30°鏡頭，Harmonic超聲刀，Xcel無韌戳卡（Ethicon endo-surgery G4TA7D），萬向直線切割閉合器（ENDO-GIA 3.5 mm），強生公司的32mm管形吻合器，美國外科公司可吸收夾及施夾器，鈦夾及施夾器。患者取“大”或“人”字形體位，先于臍孔取一約10mm切口建立氣腹，壓力12～14mmHg，插入5mm 30°腹腔鏡，術者位于病灶對側，扶鏡者位于二腿間，一助位于術者對側或同側；分別在右側及左側鎖骨中線平臍處各放置1個5mm Trocar，病灶對側反麥氏點處放置一個12mm Trocar為（術者）主操作孔，病灶側麥氏點處放置一個5mm Trocar（術后延長取標本用）。患者取頭高足低15～30°，探查后始于中線，先結扎、切斷相應系膜根部血管，在Toldt間隙自下向上、由內往外游離，再沿Toldt線打開結腸側腹膜，在Toldt間隙由外向內游離，與內側分離相匯合，保證切除后吻合口無張力。根據(jù)結腸腫瘤位置及大小，將戳卡孔擴大成4.0cm左右，將腫物及相應腸管拉出體外，距腫瘤遠、近端10cm以上完成腸切除、腸吻合術。

1.3 療效評價指標 觀察2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、術后排氣時間、臥床時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率等結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，術后肛門排氣時間、術后臥床時間、術后住院時間均明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數(shù)目、術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術中及術后情況比較Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

表1 2組術中及術后情況比較Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

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3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡器械及腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡結腸癌切除術得以快速發(fā)展，從腫瘤的根治性及手術安全性方面與開腹結腸癌根治術相比，均取得滿意結果［1］。腹腔鏡手術除其特有的并發(fā)癥（如皮下氣腫、氣體栓塞、穿刺并發(fā)的血管或胃腸道損傷等）外，與開腹手術相比發(fā)生率基本相同，主要有吻合口漏、粘連腸梗阻、腹腔內出血和切口感染［1］。本研究腹腔鏡組術后的并發(fā)癥與開腹組相比差異無統(tǒng)計學意義 ［10.3%（6／58）vs13.1% （5／38），P＞0.05］。因其操作復雜、缺少觸覺，致使手術時間較開腹組明顯延長［（124.5±31.6）minvs（96.3±21.7）min，P＜0.05］，尤其腹腔鏡手術具有一定的學習曲線，在開展此類手術初期，手術時間較長。可以應用腹腔鏡輔助結腸癌切除術，經(jīng)過一段時間的學習與探索后，隨著操作的熟練與配合的默契，手術時間會逐步縮短。腹腔手術具有視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，與開腹手術相比解剖更為清晰，術中出血量明顯減少［（54.28±16.1）mLvs（154.33±42.41）mL，P＜0.05］，同時明顯縮短術后排氣時間 ［（48.31±12.42）hvs（68.12±15.74）h，P＜0.05）］、臥床時間［39.21±9.07）hvs（57.33±12.32）h，P＜0.05］及術后住院時間［（9.15±2.37）dvs（12.63±3.28）d，P＜0.05］，能充分體現(xiàn)腹腔結腸癌切除術對機體內環(huán)境與胃腸道功能的干擾小，具有微創(chuàng)、安全、美觀等優(yōu)點，與文獻報道基本一致［2-3］。腹腔結腸癌切除術患者術后的免疫反應影響較小，可以提高腫瘤相關的長期存活率［4］。雖然腹腔結腸癌切除術的手術費用較開腹組增多，但總體醫(yī)療費用差異無統(tǒng)計學意義［2］。

Hohenberger等［5］提出的完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作為結腸癌規(guī)范化手術，使結腸癌患者的5年總生存率從82.1%提高到89.1%。說明CME更符合結腸癌的治療原則，在腹腔鏡下結腸癌根治術中，具有廣闊高清的手術視野，解剖層面更加清楚，腸系膜血管根部顯露更加清晰，可以更好地遵循結腸癌的CME治療原則。2008年美國NCCN結腸癌臨床實踐指南將腹腔鏡結腸手術列入結腸癌手術治療的原則，使得腹腔鏡結腸癌手術應用更為廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結腸癌根治術能取得與開腹手術一樣高質量的手術切除標本［6-7］。本研究腹腔鏡組與開腹組清掃淋巴結總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義［（21.1±4.2）枚vs（20.8±3.9）枚，P＞0.05］。表明腹腔鏡與開腹結腸癌根治術可以達到一致的腫瘤根治性效果，與相關文獻報道一致［3，8-11］。鑒于本單位開展腹腔鏡下結腸癌根治術時間較短，例數(shù)有限，其遠期療效有待于長期、大樣本隨機對照研究證實。

總之，腹腔鏡結腸癌根治術是安全、可行的，與開腹結腸癌根治術相比具有微創(chuàng)、安全、美觀等優(yōu)點，在腫瘤的根治性方面可以取得與開腹手術一樣淋巴結清掃數(shù)目的手術標本。

［1］ Vignali A，Ghirardelli L，Di Palo S，et al.Laparoscopic treatment of advanced colonic cancer：a case-matched control with open surgery［J］.Colorectal Dis，2013，15（8）：944-948.

［2］ Keshava A，Young CJ，Richardson GL，et al.A historical comparison of single incision and conventional multiport laparoscopic right hemicolectomy［J］.Colorectal Dis，2013，15（10）：e618-622.

［3］ Lai WH，Lin YM，Lee KC，et al.The application of McBurney′s single-incision laparoscopic colectomy alleviates the response of patients to postoperative wound pain［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（9）：606-611.

［4］ Lacy AM，García-Valdecasas JC，Delgado S，et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer：a randomised trial［J］.Lancet，2002，359（9325）：2224-2229.

［5］ Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11 （4）：354-364.

［6］ Bertelsen CA，Bols B，Ingeholm P，et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardisation of surgical technique with complete mesorectal excision？［J］.Colorectal Dis，2011，13（10）：1123-1129.

［7］ Melich G，Jeong DH，Hur H，et al.Laparoscopic right hemicolectomy with complete mesocolic excision provides acceptable perioperative outcomes but is lengthy--analysis of learning curves for a novice minimally invasive surgeon［J］.Can J Surg，2014，57（5）：331-336.

［8］ 吳殿超，劉麗芳，霍志斌.手輔助腹腔鏡與開腹左半結腸切除術對照研究［J］.中華實驗外科雜志，2012，29（2）：327-329.

［9］ Odermatt M，Miskovic D，Siddiqi N，et al.Short-and longterm outcomes after laparoscopic versus open emergency resection for colon cancer：an observational propensity scorematched study［J］.World J Surg，2013，37（10）：2458-2467.

［10］ 王永恒，黃湘俊，張文興，等.腹腔鏡下完整系膜切除治療右半結腸癌的相關解剖及臨床療效分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（21）：16-19.

［11］ Zhao LY，Liu H，Wang YN，et al.Techniques and feasibility of laparoscopic extended right hemicolectomy with D3 lymphadenectomy［J］.World J Gastroenterol，2014，20（30）：10531-10536.