自擬殺胚消癥法聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果觀察

史 琳，劉士梅

（1.河北省樂亭縣醫院手術室，河北 樂亭063600；2.河北省樂亭縣醫院婦產科，河北 樂亭063600）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠孕囊著床在前次剖宮產手術瘢痕部位，是剖宮產遠期并發癥之一，近年來，剖宮產率逐年升高，該病的發生率也隨之升高，診治不及時常會導致子宮破裂、胎盤植入等威脅孕婦生命的并發癥［1］。目前對該病的診斷以及處理沒有統一認識，早期有效處理能有效減少并發癥的發生，對保留患者子宮以及生育能力意義重大［2］。我院婦產科自擬殺胚消癥法聯合甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療CSP，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省樂亭縣醫院2008年1月—2013年1月收治的CSP患者45例。入選標準：所有患者均經B超明確診斷，均有1次以上剖宮產史，且為子宮下段橫切口，生命體征平穩無腹腔出血，接受非手術治療。采用隨機數字法分為2組。觀察組23例，年齡22～40歲，平均（29.8±4.3）歲；其中1次剖宮產14例，2次剖宮產史8例，3次剖宮產1例；妊娠距上次剖宮產為8個月～10年，平均（36.5±16.6）個月；曾經有過瘢痕妊娠史2例；人絨毛膜促性腺激素 （β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）為910.4～18 956.5U／L，平均（6 006.1±756.1）U／L；停經時間28～78d，平均（45.5±6.8）d。對照組22例，年齡23～42歲，平均（29.1±6.0）歲；其中1次剖宮產13例，2次剖宮產史8例，3次剖宮產1例；妊娠距上次剖宮產為7個月～9年，平均（38.5±17.1）個月；曾經有過瘢痕妊娠史1例；β-HCG 890.4～17 986.2U／L，平均（6 011.2±751.5）U／L；停經時間27～75d，平均（42.5±6.4）d。2組年齡、剖宮產次數、妊娠距上次剖宮產時間、β-HCG水平和停經時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組單純使用MTX 1mg／kg，肌內注射，隔天注射1次。觀察組在MTX的基礎上加用自擬殺胚消癥法治療，在MTX注射第3天開始使用，中藥配方為天花粉30g、三棱10g、丹參10g、莪術10g、赤芍10g、蜈蚣2條、桃仁10g、紫草10g，水煎口服，7d為1個療程。治療過程中復查肝腎功指標以及凝血功能有無受影響，如發現異常及時停藥。1個療程結束后復查β-HCG有無下降，若下降＞15%，可繼續使用，同時每周復查B超檢查包塊大小以及子宮瘢痕血流情況，待β-HCG＜300U／L，子宮血流減少，在B超引導下剖宮。

1.3 療效判斷標準 成功：臨床癥狀消失，血β-HCG降低至正常范圍，B超檢查妊娠包塊消失；失敗：臨床癥狀無改善或加重，如急性下腹痛以及腹腔出血，血β-HCG未降低至正常范圍，B超檢查提示包塊增大或無減少［3］。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組療效比較 觀察組23例患者中成功21例，失敗2例（轉為手術治療），成功率為91.3%；對照組22例患者中成功14例，失敗8例（轉為手術治療），成功率為63.6%。觀察組成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.980，P＜0.01）。

2.2 2組其他情況比較 觀察組血β-HCG水平恢復正常時間、住院時間、包塊消失時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；2組月經恢復時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組其他情況比較（±s，d）

表1 2組其他情況比較（±s，d）

組別例數血β-HCG水平恢復正常時間住院時間月經恢復時間包塊消失時間觀察組23 7.7±2.5 11.1±1.9 51.3±17.1 10.8±2.3對照組22 13.5±3.2 16.7±3.3 52.1±16.9 13.0±2.7 t 6.792 7.015 0.157 2.946 P 0.000 0.000 0.875 0.005

2.3 2組不良反應比較 觀察組治療過程中出現胃腸道不適的3例（停藥后口服奧美拉唑好轉繼續服藥）；白細胞輕度減少2例（給予升白細胞治療后正常）；口腔潰瘍2例，皮膚出現皮疹1例，無特殊處理好轉；無明顯肝腎功損害的病例。對照組胃腸道不適3例；白細胞輕度減少3例（給予升白細胞治療后正常）；口腔潰瘍1例，無特殊處理好轉。2組患者不良反應均為一過性，其差異無統計學意義（χ2=0.045，P＜0.05）。

3 討 論

CSP是一種少見的異位妊娠，常會引起嚴重并發癥，是剖宮產的遠期并發癥之一，發病機制尚未明確。可能是由于手術創傷導致子宮內膜損傷，以及子宮切口愈合不良［4］導致子宮肌層連續性被中斷，受精卵通過子宮內膜時從瘢痕處的微小腔道著床于瘢痕處，胚胎種植于瘢痕組織的竇道后發生蛻膜缺損，滋養細胞能夠直接侵入子宮肌層［5］，形成粘連，當分娩以及胚胎與宮壁分離而造成大出血。剖宮產瘢痕妊娠分2種類型：一種為內生型絨毛種植在瘢痕處向宮腔生長，在妊娠過程中，有前置胎盤以及子宮破裂、大出血等危險；另外一種則是外生型絨毛種植在瘢痕處向腹腔、膀胱等相鄰臟器生長，在早期有可能造成子宮破裂。早期診斷對患者極為重要，一旦確診應立即終止妊娠，方法主要有手術和藥物保守治療，目前手術有子宮切除術、剖宮術、子宮動脈栓塞術等。剖宮術因缺少腔鏡的監測，有可能導致子宮穿孔；子宮切除術對患者帶來較大創傷同時不能保留子宮，臨床應用具有局限性；子宮動脈栓塞術價格昂貴，若胎囊突向膀胱時，其效果有限；與手術治療相比，藥物保守治療具有無創傷性、保留生育能力、費用少等優點［6-7］。

采用自擬殺胚消癥法聯合MTX治療瘢痕妊娠，關鍵在于殺死異位存活的胚胎以及滋養細胞，西藥MTX屬于葉酸拮抗劑代謝類藥物，能夠抑制細胞內二氫葉酸還原酶，抑制四氫葉酸的形成，從而抑制核糖核酸、蛋白質、脫氧核糖的合成，抑制滋養細胞的生長，誘導胚胎組織壞死脫落［8-11］。中醫理論認為CSP屬于“癥瘕”、“癓瘕”、“妊娠腹痛”等范疇，病機為氣血瘀滯厥脫，臟腑虛弱，沖任不調，胞絡不暢，腎氣不足，胎孕位置異常，氣血壅滯，血不歸經而妄行造成少腹血瘀證。治療主要以殺胚消癓散結、行氣血通絡、活血化瘀為主。本方中由天花粉、三棱、丹參、莪術、赤芍、蜈蚣、桃仁、紫草構成。其中天花粉能殺胚消瘕而不傷正為君藥，天花粉蛋白可選擇性作用于胎盤滋養細胞而致其壞死變性，現代藥物研究表明天花粉可以迅速作用于胎盤細胞，使得細胞內核糖體分解失活，誘導細胞死亡，纖維蛋白沉著阻塞循環，使得絨毛間隙閉塞而阻斷血運，造成胚胎死亡終止妊娠。丹參味苦微寒，苦能降泄寒能涼血，色赤而入血，可升可降心包經、肝經，性較平和，故能生新祛瘀而不傷正。赤芍入肝經清涼祛血，涼而不滯血，亦有生新祛瘀之功。莪術味苦，辛，性溫，行氣止痛，為氣中之血藥，主消氣祛積；三棱為血之氣藥，主破血中之氣，行經破血；兩藥配伍能兼顧血氣，加強君藥殺胚化瘀癓之功。此四藥為臣藥，加強君藥殺胚化瘀癓之功，疏其血氣，會其條達而致和平之功效，改善微循環，舒張血管，促進瘀血散結，并增強淋巴系統功能，促進包塊吸收，諸種藥物綜合作用可有殺胚、消癥、活血祛瘀、行氣散瘕的綜合作用。蜈蚣、桃仁、紫草殺胚散結為佐藥，并且能夠促進腹腔淋巴管吸收血漿蛋白，激活單核巨噬細胞細胞功能，對腹腔中殘留血液以及血腫包塊吸收有促進作用。諸種藥物綜合作用可有殺胚、消癥、活血祛瘀、行氣散瘕的綜合作用，同時本法中的桃仁在機體水解后可產生氫氰酸，直接作用于胚胎中的神經系統，阻礙胚胎發育，能夠增強MTX干擾DNA合成，起到互補協同作用。本研究結果顯示，采用自擬殺胚消癥法聯合MTX治療的觀察組保守治療成功率（91.3%）明顯高于對照組（63.6%），觀察組血β-HCG水平恢復正常時間、住院時間、包塊消失時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。表明自擬殺胚消癥法聯合MTX治療能有效起到殺胚、促進包塊吸收、加快患者恢復的作用。

綜上所述，自擬殺胚消癥法聯合甲氨蝶呤治療，效果顯著，值得在臨床推廣應用。

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