高原地區(qū)藏、漢族急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)2型糖尿病患者臨床特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈病變分析

尚正錄

（青海省心腦血管病專科醫(yī)院冠心病一科，青海 西寧810012）

高原獨(dú)特的地理環(huán)境及藏族的遺傳因素，可能對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響，陳仕迅等［1］對(duì)西藏地區(qū)藏族冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與血清高尿酸（uric acid，UA）水平有關(guān)。且高原地區(qū)藏族CHD的發(fā)病率低于低海拔其他民族，CHD住院患者糖尿病患病率高達(dá)52.9%，80%的患者平均壽命減少約10年［2］，而且急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）并發(fā)2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）（T2DM-ACS）臨床癥狀不典型，病死率接近29%，冠狀動(dòng)脈以彌漫或多支病變多見［3］。高原地區(qū)藏、漢族T2DM-ACS患者臨床特征及冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）特征之間是否存在差異目前尚無報(bào)道。本研究回顧性分析200例高海拔地區(qū)藏、漢族T2DM-ACS患者的臨床資料，探討低氧環(huán)境下藏、漢族T2DM-ACS患者的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈病變特征，旨在為高原臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月—2014年1月青海省心腦血管病?？漆t(yī)院收治的200例海拔2 260m以上T2DM患者，經(jīng)臨床檢查及CAG確診為并發(fā)ACS，將其納為研究對(duì)象。原發(fā)性高血壓、高血脂癥符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。家族中一級(jí)親屬患CHD者家族史陽性；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥25者為肥胖；現(xiàn)階段仍吸煙和戒煙10年以內(nèi)屬吸煙者。其中藏族組86例，男性54例，女性32例，年齡43～72歲，平均（56.67±7.49）歲；漢族組114例，男性76例，女性38例，年齡38～74歲，平均（53.40±8.95）歲。所有入選患者符合WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染；嚴(yán)重肝、腎功能損害；惡性腫瘤；血液??；免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病等其他混合性疾病者。仔細(xì)詢問所有患者民族、居住地海拔及相關(guān)危險(xiǎn)因素。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較（例數(shù)，%）

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 受試患者入院后急查常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白I（troponin I，cTn I）以及心臟彩色多普勒超聲。禁食12h后于次日清晨行糖耐量試驗(yàn)。測(cè)空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）、餐后2h血糖（2 hour postprandial blood glucose，2hPG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總 膽 固 醇 （total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋 白膽固 醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血 尿 酸（uric acid，UA）及心肌酶譜。根據(jù)心肌酶學(xué)和心電圖結(jié)果確定患者ACS分型，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UAP）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI），發(fā)作時(shí)臨床癥狀較重伴ST段抬高，CAG顯示冠狀動(dòng)脈輕、中度狹窄或正常且每日發(fā)作時(shí)間較固定為變異型心絞痛（prinzmetals variant angina，PVA）。

1.3 CAG Judkins法行CAG，分析左主干（left main coronary artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）的病變特征，結(jié)合心電圖和心臟彩色多普勒超聲明確缺血／梗死相關(guān)血管（ischemia／infarction related blood vessels，IRA）；統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈累及支數(shù)，分為單支和多支病變。病變長(zhǎng)度超過20mm或一支多處病變、血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲纖細(xì)呈松散彈簧狀定義為彌漫性病變；心外膜冠狀動(dòng)脈的局限性或彌漫性擴(kuò)張，管徑擴(kuò)大超過鄰近正常段或大于正常值上限的1.5～2.0倍為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）［4］，文獻(xiàn)報(bào)道20%～30%的CAE患者被認(rèn)為是先天性的，50%的CAE可能是由動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)展而來的［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組年齡、血脂和UA水平比較 藏族組年齡、HDL-C和 UA水平均高于漢族組（P＜0.05或＜0.01）；2組間TC、TG及LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 2組CAG病變特點(diǎn)比較 藏族組及漢族組IRA病變部位均以LAD、RCA、LCX及LM為順序排列，但2組間病變部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病變性質(zhì)以痙攣、多支病變、彌漫病變、擴(kuò)張病變?yōu)樘卣鳎?組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組年齡、血脂及UA水平比較（±s）

表2 2組年齡、血脂及UA水平比較（±s）

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表3 2組CAG病變特點(diǎn)比較（例數(shù)，%）

3 討 論

糖尿病被認(rèn)為是CHD的等危征，是CHD發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素，T2DM患者發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高2～4倍［6］，約80%T2DM患者死于血管并發(fā)癥［7］。臨床上T2DM-ACS非常多見，二者的共同基礎(chǔ)是胰島素抵抗和高胰島素血癥，T2DM-ACS可加速動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣硬化斑塊損傷破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成［8］。因此T2DM患者的ACS發(fā)病率高而且危險(xiǎn)性更大。環(huán)境和遺傳因素的差異導(dǎo)致了全球范圍內(nèi)CHD發(fā)病的差異［9］。高原特殊環(huán)境對(duì)CHD發(fā)生和發(fā)展的影響近年來日益受到關(guān)注，同時(shí)存在諸多爭(zhēng)議。高原低氧環(huán)境對(duì)心腦血管疾病的利弊尚無定論［10］。早期國(guó)內(nèi)尸檢資料顯示青海高原地區(qū)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率顯著低于低海拔地區(qū)，動(dòng)脈粥樣硬化病變出現(xiàn)年齡也顯著晚于平原地區(qū)人群，尤其在青海藏族居民這種差異更為明顯［11］。

本研究結(jié)果顯示，性別、原發(fā)性高血壓、肥胖、家族史及吸煙這些傳統(tǒng)的CHD危險(xiǎn)因素在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且同時(shí)擁有高脂血癥及高尿酸血癥的特點(diǎn)；而在HDL-C、UA水平上2組有顯著性不同。陳士迅等［1］對(duì)西藏地區(qū)CHD患者研究認(rèn)為，藏、漢CHD患者中年齡的差異主要與漢族發(fā)病人群多來源于平原移居人群有關(guān)，不能作為漢族發(fā)病較早的依據(jù)。但本研究漢族組為世代居住在青海的漢族，結(jié)果顯示藏族患者的平均發(fā)病年齡高于漢族，提示T2DM發(fā)病年齡與民族有關(guān)，與青海西寧地區(qū)藏族冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率顯著低于低海拔地區(qū)，動(dòng)脈粥樣硬化病變出現(xiàn)年齡也顯著晚于平原地區(qū)人群的報(bào)道相一致［11］。表明藏族遺傳特性可能對(duì)其發(fā)病時(shí)間有影響。

高尿酸血癥常與原發(fā)性高血壓、高脂血癥、T2DM、肥胖、胰島素抵抗等并發(fā)，近年來多個(gè)大規(guī)模臨床研究證實(shí)，高尿酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。高原地區(qū)氣候特點(diǎn)是缺氧、寒冷、干燥，長(zhǎng)期處于缺氧環(huán)境中導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)增多，血紅蛋白合成與分解速率增加，UA生成也相應(yīng)增多，人群更容易并發(fā)高尿酸血癥及痛風(fēng)［13］。本研究結(jié)果顯示，高原地區(qū) T2DMACS患者藏、漢族之間UA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藏族CHD患者UA水平顯著高于漢族族CHD患者。因此，我們認(rèn)為，相對(duì)于漢族T2DM-ACS患者，高UA水平在藏族T2DM-ACS患者發(fā)病中有著重要的意義。

T2DM患者由于胰島素抵抗和胰島素（相對(duì)或絕對(duì)）缺乏共存，導(dǎo)致脂代謝出現(xiàn)質(zhì)和量的異常，出現(xiàn)TC、TG和LDL-C增高。本研究結(jié)果顯示無論漢族還是藏族患者，患者血脂水平均有異常，TC、TG及LDL-C升高均可直接導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的形成并加速其發(fā)展。與此同時(shí)，我們觀察到藏族患者HDL-C水平顯著高于漢族患者，基礎(chǔ)研究認(rèn)為，HDL-C具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，增加已有斑塊的穩(wěn)定性，HDL-C水平低下可明顯減弱其動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用［14］。因此，我們認(rèn)為，雖然藏族患者的高UA水平增加了ACS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但是HDLC水平的提高亦可能是藏族患者的一種保護(hù)機(jī)制 。

經(jīng)過長(zhǎng)期自然選擇和進(jìn)化，高原世居人群對(duì)高原低氧環(huán)境具有良好的適應(yīng)能力，一定存在遺傳背景，這些遺傳背景上的差異主要集中在細(xì)胞氧感知途徑之上［15］。本研究提示藏族T2DM-ACS患者高UA水平可能是其發(fā)病的重要因素，同時(shí)高HDL-C對(duì)其病程的發(fā)展起到保護(hù)作用，患者的發(fā)病年齡推遲，可能與遺傳習(xí)服有關(guān)，其具體機(jī)制還須進(jìn)一步探討。

［1］ 陳仕迅，陳彬，李景華，等.藏族冠心病患者臨床及冠狀動(dòng)脈造影特征［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（5）：569-572.

［2］ Danaei G，F(xiàn)inucane MM，Lu Y，et al.National，regional，and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980：systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7million participants［J］.Lancet，2011，378 （9785）：31-40.

［3］ 劉世剛.老年糖尿病伴急性冠脈綜合征的臨床特點(diǎn)分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（6）：1030.

［4］ 彭喜意，譚小進(jìn)，唐振旺.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)病機(jī)制及防治研究進(jìn)展［J］.中國(guó)心血管雜志，2014，19（6）：456-458.

［5］ Boles U，Zhao Y，David S，et al.Pure coronary ectasia differs from atherosclerosis：morphological and risk factors analysis［J］.Int J Cardiol，2012，155（2）：321-323.

［6］ Yamagishi S.Cardiovascular disease in recent onset diabetes mellitus［J］.J Cardiol，2011，57（3）：257-262.

［7］ 范國(guó)洽，劉平，周亞茹.色素上皮衍生因子與糖尿病大血管病變［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（3）：360-363.

［8］ Battes L，Barendse R，Steyerberg EW，et al.Development and validation of a cardiovascular risk assessment model in patients with established coronary artery disease［J］.Am J Cardiol，2013，112（1）：27-33.

［9］ Narayanan G，Prabhakaran D.Integrating mental health into cardiovascular disease research in India［J］.Natl med J India，2012，25（5）：274-280.

［10］ Alqahtani M，AlKhtaami A，AlGobain M，et al.Gender differences in the clinical characteristics of Saudi heart failure patients with subsequent stroke［J］.Ann Saudi Med，2013，33（4）：387-391.

［11］ 尚正錄，西寧地區(qū)藏、漢族冠心病患者常見危險(xiǎn)因素與冠脈病變程度的研究［J］.高原醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（4）：19-21.

［12］ Viazzi F，Leoncini G，Pontremoli R.Cardiovascular and renal effects of hyperuricaemia and gout［J］.Reumatismo，2012，63（4）：253-262.

［13］ 李素芝，張志剛，楊永勤，等.高原地區(qū)痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查及中醫(yī)辨證分型研究［J］.西南軍醫(yī)，2011，13（5）：828-829.

［14］ 林毅.2型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者血尿酸及血脂水平分析［J］.天津醫(yī)藥，2013，41（10）：1029-1030.

［15］ 張倩，官立彬，白志川，等.血紅蛋白與高原習(xí)服適應(yīng)的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（6）：753-755，757.