全心舒張末容積指數在不同呼氣末正壓區間預測機械通氣感染性休克患者液體反應性準確性比較

韓 玉，代慶春，苗曉云，回 志，吳忠榮，張曉衛

（河北省滄州市中心醫院重癥醫學科，河北 滄州061001）

容量治療是感染性休克患者治療的基礎措施之一。維持有效循環血量，提高心輸出量，提高氧供，改善組織灌注，是容量治療的關鍵［1］。液體反應性是臨床最常用來評估容量治療的指標。液體反應陽性常指通過擴容治療后，心臟指數（cardiac index，CI）或每搏輸出量 （stroke volume，SV）增加 ≥15%［2-3］。根據Frank-Starling曲線，只有在全心處于心功能曲線上升支，增加心臟前負荷，心輸出量才能顯著提高［4］，即液體反應性好；而只要有一心室處于Frank-Starling曲線平臺支時，增加心臟前負荷，則難以增加心輸出量。因此，在容量治療的過程中，心臟前負荷的判斷非常重要。以全心舒張末容積指數（global end diastolic volume index，GEDVI）等為代表的容積指標，因在壓力變化過程中相對獨立，被認為能夠更可靠地反映心臟前負荷［5-6］。但對于機械通氣的患者，不同的胸腔內壓力是否會對GEDVI預測液體的反應性產生影響尚未定論。本研究探討不同呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）區間預測機械通氣感染性休克患者液體反應性的準確性，以指導臨床容量治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2014年1月我院感染性休克后并發呼吸衰竭患者50例，均符合重度膿毒癥和感染性休克的診斷標準［7］，包括外科術后感染、肺部感染、急性重癥胰腺炎合并腹腔感染和中心靜脈導管相關性感染。男性26例，女性24例，年齡18～66歲，平均（52±11）歲。急性生理和慢性健康狀況評分14～33分，未合并急性心肌梗死或嚴重心臟瓣膜疾病。根據PEEP水平不同分為低PEEP（5～10cmH2O）組25例與高PEEP（11～15 cmH2O）組25例。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 進行氣管插管，接Evta4型呼吸機（Draeger公司，德國），進行容量控制通氣，潮氣量8～10mL／kg，吸氣流速為30L／min，PEEP 5～15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），通氣頻率14～20次／min，吸入氧濃度40%～100%，維持脈搏血氧飽和度＞90%，容量治療前30min內不調整PEEP。

1.3 血流動力學監測方法 行右頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔靜脈導管，股動脈放置4F熱敏電阻絲的導管（德國Pulsion公司），靜脈及動脈導管均接壓力換能器及內嵌脈搏指示連續心輸出量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）模塊的MP30監測儀（荷蘭Philips公司）監測有創動脈壓，并采用經肺溫度稀釋與脈搏輪廓分析技術，自中心靜脈導管快速（經5s）注入0～8℃生理鹽水15mL，連續3次，取3次測定結果的平均值，每次誤差小于10%，計算CI及GEDVI。

經右頸內靜脈或鎖骨下靜脈以6mL／kg 30min輸注6% 羥乙基淀粉200／0.5（批號：810M021，德國Fresenius Kabi公司）。記錄容量治療前和容量治療后GEDVI及CI。計算容量治療后與治療前CI的差值△CI。以△CI≥15%作為液體反應陽性的標準，分為無反應者和有反應者。評價在不同PEEP區間治療前GEDVI與△CI相關性。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組設計的t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

低PEEP組有反應者11例，無反應者14例，對比容量治療前GEDVI差異無統計學意義（P＞0.05）；高PEEP組容量治療有反應者12例，無反應者13例，對比容量治療前GEDVI差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同PEEP組初始GEDVI比較Table 1 Comparison in initial GEDVI between different PEEP groups（±s，mL／m2）

表1 不同PEEP組初始GEDVI比較Table 1 Comparison in initial GEDVI between different PEEP groups（±s，mL／m2）

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3 討 論

PiCCO是一種相對準確、重復性好的有創血流動力學監測方法，目前已廣泛應用于臨床。它通過上腔靜脈注入冰生理鹽水，隨著血流方向分布于胸腔各腔室，再經過體循環到達股動脈，由股動脈內的溫度探頭探知血液溫度改變，繪制溫度衰減曲線，測出各血流動力學指標。GEDVI是全心舒張末容積與體表面積的比值，已有研究表明GEDVI與CI有高度的相關性，能更好地反映心臟前負荷，在機械通氣狀態下依然能準確反映心臟前負荷狀態［8］。

正壓通氣對循環的影響臨床上早已觀察到，本研究選擇GEDVI來預測液體反應性是由于應用PEEP時，胸腔內壓力升高，壓力可以從氣道傳導至胸腔內和大血管，因此傳統心臟前負荷指標中心靜脈壓受到胸腔內壓的影響升高并不代表心臟前負荷的增加，中心靜脈壓與心臟前負荷的相關性并不可靠［9-11］。相比而言，GEDVI受PEEP的影響較小，能夠更客觀反映前負荷狀態［12］。液體反應陽性指通過擴容治療后，CI或SV增加≥15%。本研究結果顯示，高PEEP組容量治療有反應者治療前GEDVI低于容量治療無反應者，差異有統計學意義。表明與低PEEP水平相比，在高PEEP水平，GEDVI能夠更準確預測液體反應性。考慮可能原因：首先，在高PEEP存在的情況下，胸腔內壓力升高，靜脈回流減少致右心室充盈及射血均減少，同時胸內壓力升高減低心室跨壁壓力，降低左心室后負荷，改善心臟功能［13］。在此狀態下予容量治療，更易增加SV，由容量變化引發SV的變化將更大。其次，胸腔內壓力升高，回心血量減少，容量自身調節減低，容量治療后GEDVI變化值與△CI相關性更密切。

綜上所述，對于機械通氣的感染性休克患者，GEDVI在高PEEP水平，能夠更準確預測液體反應性，指導容量治療。

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