糖尿病圍手術期合并醫院獲得性感染相關危險因素的病例對照研究

李曉華，呂巧云，溫子海，付 英，王盡輝，榮顯會

（1.河北省唐山市豐南區醫院內分泌科，河北 唐山063300；2.河北省唐山市豐南區中醫院內科，河北 唐山063300）

糖尿病是臨床高發疾病，相關資料統計表明，糖尿病及糖尿病前期患者目前已占我國人群總數的12.8%，糖尿病為感染的易感因素，糖尿病患者入院期間發生感染概率明顯增加，且病情演變快，病情重［1-3］。有效甄別糖尿病合并醫院獲得性感染的危險因素有助于及時預防及加強控制措施。本研究對糖尿病患者圍手術期合并醫院獲得性感染的相關因素進行分析，旨在為進一步有效預防控制醫院獲得性感染提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年6月河北省唐山市豐南區醫院糖尿病圍手術期合并醫院獲得性感染患者90例作為感染組（肺部感染42例，泌尿系感染28例，胃腸道感染10例，皮膚感染6例，膽道感染4例），男性47例，女性43例，年齡39～80歲，平均（63.41±7.95）歲，病程（5.83±1.47）年，吸煙者35例，醫院獲得性感染診斷標準以衛計委2001年版《醫院感染診斷標準（試行）》為依據，主要指患者入院48h后在醫院內發生的感染或者出院48h之內發生的感染。按照1∶2比例隨機選擇同期180例糖尿病圍手術期未合并醫院獲得性感染患者作為對照組，男性95例，女性85例，年齡40～77歲，平均（64.82±6.08）歲，病程（5.27±1.83）年。2組性別、年齡、病程差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究得到醫院醫學倫理委員會批準，所有治療均獲得患者或者家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 比較2組性別年齡、吸煙、營養水平、糖尿病病程、空腹血糖值、糖化血紅蛋白水平、實施有創侵襲性操作、手術時間、術中出血量等方面的差異，對糖尿病合并醫院獲得性感染的相關因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。吸煙史確定以每天＞10支，連續10年。營養水平以體質量指數＜18.5確定為低體質量指數。糖化血紅蛋白采用免疫比濁法、空腹血糖采用OLYMPUS X600型全自動生化儀檢測。有創侵襲性操作包括中心靜脈置管術、氣管插管機械通氣術、胃管鼻飼營養治療及留置導尿管。心功能水平以腦鈉肽水平（腦鈉肽正常值0～200ng／L）確定。腎損傷以血肌酐值（血肌酐正常值0～124μmol／L）衡量。手術類別以2013年歐洲麻醉學會制定的圍手術期心血管病手術風險評級分為中低危和高危。血糖控制標準以術后給予胰島素泵持續血糖控制，多次單點血糖檢測標準：空腹血糖＜7.8mmol／L、餐后2h血糖＜10mmol／L為控制達標。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組單因素分析結果 感染組低體質量指數者和術后血糖控制者少于對照組（P＜0.01），感染組機械通氣、有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、留置胃管、留置導尿管、中心靜脈置管、高危手術者均多于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組單因素分析比較（例數，%）

2.2 2組血糖、腦鈉肽、肌酐、出血量和手術時間比較 感染組糖化血紅蛋白、空腹血糖、腦鈉肽、肌酐均高于對照組（P＜0.05或＜0.01），手術時間長于對照組（P＜0.01），2組術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組血糖、鈉尿肽、肌酐、出血量和手術時間比較(±s）

表2 2組血糖、鈉尿肽、肌酐、出血量和手術時間比較(±s）

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2.3 Logistic回歸分析 以醫院感染為因變量，以留置導尿管（否=0，是=1）、機械通氣（否=0，是=1）、中心靜脈置管（否=0，是=1）、手術類別（低危=0，高危=1）、糖化血紅蛋白（＜6.5%=0，≥6.5%=1）、血糖控制（控制達標=0，未達標=1）為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，留置導尿管、機械通氣、中心靜脈置管、手術類別、糖化血紅蛋白水平為糖尿病圍手術期合并醫院獲得性感染患者的危險因素，術后血糖控制強度為糖尿病圍手術期合并醫院獲得性感染患者的保護性因素，見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

隨著我國人口逐步老齡化，營養飲食的不合理等因素，使得我國糖尿病人群成為一個有巨大基數的患病人群，糖尿病發生率已達12.3%。糖尿病病情長期發展，臟器功能儲備下降，手術應激抗損傷能力不足，同時糖尿病患者體內長期處于高血糖狀態，高糖狀態下嗜中性粒細胞的趨化、殺菌能力減弱，長期的高糖刺激導致機體免疫調節功能失衡，機體抵抗疾病能力下降等因素均可導致感染成為糖尿病患者圍手術期的主要并發癥。既往有資料表明，糖尿病患者住院期間發生醫院獲得性感染的概率明顯高于非糖尿病人群，且糖尿病合并醫院感染的患者多存在感染重［4-5］、危及多臟器功能損傷等情況，為有效減少糖尿病合并醫院獲得性感染的概率，本研究對糖尿病患者住院期間常見的致病因素進行對照分析，試圖尋找有效控制糖尿病合并醫院內獲得性感染的措施及方法。

糖尿病患者多病程較長，肥胖發生率高，患病年齡大，臟器功能儲備降低，易繼發臟器損傷等。本研究結果顯示，感染組低體質量指數者和術后血糖控制者少于對照組，2組糖化血紅蛋白、心功能儲備、腎功能損傷、COPD史、留置胃管、留置導尿管、機械通氣、中心靜脈置管、手術類別、手術時間等方面差異均有統計學意義（P＜0.05）。留置胃管、導尿管、機械通氣、中心靜脈置管均為住院期間有創手術操作，且在臨床診療過程中醫療技術替代性和醫療手段選擇彈性較大，良好的醫療質量管理可以明顯減少此類有創手術操作機會及應用時間，減少感染發生風險，提示臨床對于此類患者具有加強感染預防控制的必要。以往研究認為，醫院感染的風險與患者的年齡、糖尿病病程及手術方式等因素均有關系［6-10］。本研究中2組性別、年齡、術中出血量、糖尿病病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。表明糖尿病患者發生醫院獲得性感染的主要風險與患糖尿病時間長短相關性小，更重要在于血糖長期的控制良好。術前糖化血紅蛋白檢查可以快速甄別患者日常血糖控制狀態，為有效管理控制感染預做準備。對于本研究中顯示術中出血量、年齡等因素差異無統計學意義，與既往研究存在分歧［11］。分析原因可能與本研究樣本量小有關。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，留置導尿管、機械通氣、中心靜脈置管、手術類別、糖化血紅蛋白水平為糖尿病圍手術期合并醫院獲得性感染患者的危險因素，術后血糖控制強度為糖尿病圍手術期合并醫院獲得性感染患者的保護性因素。表明糖尿病圍手術期患者存在有創侵襲性操作、術前糖化血紅蛋白水平明顯升高、高危級別手術等因素時，醫院獲得性肺炎發生的風險增加，故加強圍手術期血糖控制有助于減少醫院獲得性肺炎的發生。

因此，對于糖尿病患者圍手術期管理，應該加強以上危險因素的預防及控制，在可能條件下，尋找替代解決方案。對于侵襲性有創操作，應該加強感染的預防與控制。對于術中的高血糖狀態，應該加強胰島素持續控制措施，盡可能平穩降糖，減少糖尿病合并醫院獲得性感染的發生。

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