雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療外傷后彌漫性腦腫脹的療效

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·臨床研究·

雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術治療外傷后彌漫性腦腫脹的療效

徐丹書，王增亮，麥麥提力·米吉提，更·黨木仁加甫，陳桂花，朱司泉，汪永新

(新疆醫科大學第一附屬醫院神經外科,烏魯木齊 830054)

外傷后彌漫性腦腫脹(DBS)是在嚴重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后所發生的急性繼發性腦損害，其死亡率和致殘率極高。雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓是我院近年來治療該病的主要手術方式之一，取得了較好的療效，本文回顧性分析顱腦創傷后彌漫性腦腫脹51例患者雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓的手術效果,報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析新疆醫科大學第一附屬醫院于2011年7月至2012年9月神經外科創傷組收治的重型顱腦創傷且繼發彌漫性腦腫脹的患者51例。入選標準：格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的閉合性重型顱腦創傷，不伴有其他臟器的嚴重損傷，顱腦CT示雙側大腦半球腦水腫，雙側腦室壓縮明顯伴或不伴有中線移位，環池受壓，無明顯占位性顱內血腫者。排除標準:需外科手術干預的明顯顱內血腫或腦挫裂傷灶，合并其他臟器、系統的損傷或有脊髓的損傷，入院后即處于瀕死狀態的病例。男性42例，女性9例，年齡(41.9±15.4)歲，致傷原因：車禍外傷31例，高處墜落傷15例，其余致傷原因5例。

1.2分組標準所有患者均在入院后立即行有創顱內壓監測，應用Codman ICP監測探頭植入腦實質持續監測顱內壓，常規降低顱內壓治療(鎮靜、亞低溫治療、體位治療、呼吸支持治療、脫水等治療等)，根據是否行雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術將患者隨機分為兩組。手術組25例：在顱內壓監測探頭植入后檢測15 min，顱內壓≥25 mm Hg行手術治療，手術時長約4 h，術后繼續持續監測顱內壓；保守治療組26例：持續常規降低顱內壓治療，應用各種降低顱內壓的保守治療方法，主要包括保持呼吸道通暢、頭高腳低位(20°~25°)、鎮痛(芬太尼等)、鎮靜、降溫、降低腦代謝、抗自由基等治療。

1.3手術方式 行雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術[1-3]。

1.4觀察指標和預后評估記錄所有患者的年齡、性別、致傷原因、入院時GCS評分、各個階段的顱內壓監測數值。記錄行雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術患者從入院到手術的時間，術中情況，術后并發癥的類型及發生時間。隨訪6個月，并記錄傷后6個月的格拉斯哥結果評分(GOS)。預后較好的GOS評分為4~5分、較差的GOS評分為1~3分。

1.5統計學處理采用SPSS 15.0進行統計學分析，計量資料行t檢驗，以χ2檢驗比較兩組預后GOS評分差異。

2結果

2.1顱內壓變化入院時,手術組GCS評分為(5.6±1.4)分，保守組的GCS評分為(5.3±1.4)分，手術組患者行顱內壓監測后觀察顱內壓值為(31.2±4.1)mm Hg，在術后1 h再次監測顱內壓值為(24.5±4.5)mm Hg，比初始顱內壓監測時減低(7.2±3.2)mm Hg(P<0.05)。保守組患者顱內壓監測值為(32.4±2.8)mm Hg，監測6 h后顱內壓值為(29.5±1.9)mm Hg，比行顱內壓監測初始時減低(2.8±2.1)mm Hg(P>0.05)，手術組與保守組患者顱內壓降低值相比差異有統計學意義(P<0.05)。將手術組術后19 h與行顱內壓監初始時的顱內壓監測差值為(16.9±3.7)mm Hg，保守組行顱內壓監測24 h與行顱內壓監測初始時的顱內壓監測差值為(5.4±4.6)mm Hg，兩組患者顱內壓降低值的相比，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2GOS評分手術組與保守組隨訪6個月后不同GOS評分級的比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　手術組與保守組隨訪6個月后GOS評分比較(例)

注：GOS1分為死亡，GOS2、3分為植物生存和重度殘廢，GOS4、5分為中殘和良好；( )內數據為發生率(%)

2.3并發癥 在25例手術患者中，其中有15例出現并發癥。惡性腦膨出1例，患者很快死亡。手術組患者有1例并發術后顱內腦出血。本組手術患者中并發硬膜下積液的有4例患者，有3例發生腦積水，發生顱內感染2例，還有4例出現顱骨缺損綜合征。

3討論

本研究手術方式參考江基堯介紹美國的標準外傷大骨瓣開顱手術、Martin等[3]介紹的去骨瓣減壓手術的方法和技術、劉佰運等[1]介紹的外傷大骨瓣手術方法，將Martin等介紹的一種中間保留骨橋的雙額去骨瓣減壓術進一步改良，在中線位置保留2~3 cm骨橋的前提下，將雙側額瓣向顳骨繼續稍微擴大，這樣的設計方案能保證去骨瓣減壓的骨瓣足夠大，雙側也能同時進行，留有的中間骨橋又方便為患者以后的顱骨修補。國內外采取該種術式或類似術式治療彌漫性腦腫脹的研究較少，但是國內外大部分研究還是集中在單側標準大骨瓣減壓及雙額大骨瓣減壓治療彌漫性腦腫脹。本文設計的手術方式可起到與雙額去骨瓣減壓一樣的手術效果，可以迅速降低顱內壓，避免長期應用降顱壓藥物的不良反應，中線位置留有的骨橋能在術中保護上矢狀竇，還能方便以后顱骨修補。

雖然本研究中該手術方式的手術效果預后較保守組要好，但是，手術組的術后并發癥的發生率較高，25例手術患者中有15例發生并發癥，發生率高達60%。其主要并發癥有術后顱內出血，硬膜下積液或積血、腦積水、腦脊液漏、顱內感染、惡性腦膨出、顱骨缺損綜合征[4-6]。術后及時常規復查頭顱CT，密切觀察患者神志、瞳孔變化，對早期發現和處理術后顱內出血有重要的意義。手術患者中并發硬膜下積液的有4例，多在術后14~30 h形成，硬膜下積液的形成可能與硬腦膜縫欱嚴密，也可能與其他多種因素有關[7]。發生顱內感染2例，可能與術后血液供應變差，電刀的不合理使用，術中敞開硬膜較大，后續治療中大劑量激素治療等導致部分手術切口愈合欠佳而裂開形成腦脊液漏，一旦形成腦脊液漏，患者容易繼發顱內感染。本組患者發生顱內感染后予患者積極全身抗炎治療，及持續腦脊液外引流治療(包括腰大池引流及側腦室外引流)，患者顱內感染仍不見好轉，2例患者均死亡。還有4例出現顱骨缺損綜合征，經過顱骨缺損修補后患者癥狀較前明顯改善。

參考文獻

[1]劉佰運,江基堯,張賽.外傷性大骨瓣手術方法介紹[J].中華神經外科雜志，2008,24(2):153-154.

[2]張賽,涂悅,趙明亮,等.大骨瓣減壓術治療顱腦創傷后頑固性高顱壓[J].中華神經外科雜志,2011,27(2):169-173.

[3]Martin H,Peter N.Craniectomy:surgical indications and technique[J].Operat Tech Neurosurg,2004,7(1):10-15.

[4]江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(1):37-40.

[5]劉海波,周慶九,朱國華,等.去骨瓣減壓的術后并發癥的分析[J].中華神經外科雜志,2013,29(2):168-171.

[6]Yang XF,Wen L,Shen F,et al.Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury:a series of 108 consecutive cases[J].Acta Neurochir(Wien),2008,150(12):1241-1248.

[7]Lang JK,Ludwig HC,Mursch K,et al.Elevated cerebral perfusion pressure and low colloid osmotic pressure as a risk factor for subdural space-occupying hygromas[J].Surg Neurol,1999,52(8):630-637.

(收稿日期:2014-02-20)

中圖分類號：R651.1

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.032

作者簡介:徐丹書,碩士在讀,醫師,Email:xudanshu123@163.com通信作者：汪永新，主任醫師，副教授，碩士生導師，Email：xjdwyx2000@sohu.com

基金項目：新疆醫科大學第一附屬醫院自然科學基金(2013ZRQN54)