電子病歷文檔管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與關(guān)鍵問題實(shí)現(xiàn)*

蘇韶生 楊 勇 何遠(yuǎn)源 程敏婷 張淑娟

(廣東省中山市人民醫(yī)院 中山 528403)

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電子病歷文檔管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與關(guān)鍵問題實(shí)現(xiàn)*

蘇韶生 楊 勇 何遠(yuǎn)源 程敏婷 張淑娟

(廣東省中山市人民醫(yī)院 中山 528403)

結(jié)合中山市人民醫(yī)院病歷文檔歸檔、查閱和系統(tǒng)管理需求，設(shè)計(jì)電子病歷文檔管理系統(tǒng)，包括歸檔管理、查閱管理、系統(tǒng)管理3大模塊，重點(diǎn)解決系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)、自動(dòng)建立電子病歷文檔基本信息庫、數(shù)據(jù)審核、網(wǎng)絡(luò)查閱、安全設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化6個(gè)關(guān)鍵問題。

電子病歷；文檔管理；系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1 引言

隨著信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院傳統(tǒng)的病案管理方式發(fā)生重大變革，調(diào)查顯示在我國96.10%的大型醫(yī)院都已實(shí)施或計(jì)劃實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，電子病歷應(yīng)用日趨成熟。電子病歷囊括了病人的基本信息以及與之相關(guān)的病情記錄等內(nèi)容，解決了病歷記錄復(fù)雜、分散的問題，但隨著新醫(yī)政的深化和信息技術(shù)發(fā)展，電子病歷數(shù)據(jù)的歸檔、存儲(chǔ)和利用已成為影響電子病歷快速發(fā)展的瓶頸。病人醫(yī)療信息如何在脫離電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫后仍然可以長(zhǎng)期存儲(chǔ)、支持信息查詢[1]、取代紙質(zhì)病歷，提高安全性和使用率，這是目前電子病歷管理首先要解決的問題。電子病歷文檔化管理是實(shí)現(xiàn)電子病歷長(zhǎng)期歸檔的有效辦法[2-3]。

電子病歷文檔管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)電子病歷文檔收集整理、建立索引、數(shù)據(jù)審核、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、檢索瀏覽、查閱管理、權(quán)限控制與管理，滿足醫(yī)院電子病歷文檔一體化管理和開發(fā)利用的需要，提高病歷利用率和安全性[4]。本文設(shè)計(jì)了電子病歷文檔管理系統(tǒng)的歸檔管理、查閱管理和系統(tǒng)管理模塊，重點(diǎn)解決系統(tǒng)平臺(tái)的實(shí)現(xiàn)、自動(dòng)建立電子病歷文檔基本信息庫、數(shù)據(jù)審核、電子病歷文檔網(wǎng)絡(luò)查閱、安全設(shè)計(jì)及標(biāo)準(zhǔn)化6個(gè)關(guān)鍵問題。

2 模塊設(shè)計(jì)(圖1)

圖1 系統(tǒng)功能模塊

2.1 歸檔管理模塊

2.1.1 建立索引 系統(tǒng)先自動(dòng)檢測(cè)索引文件，然后循環(huán)遍歷讀取當(dāng)批次所有病歷的病人姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院科室、入院日期、出院科室、出院日期、病歷首頁頁數(shù)及文件大小、病程記錄頁數(shù)及文件大小、檢驗(yàn)報(bào)告頁數(shù)及文件大小、影像報(bào)告單頁數(shù)及文件大小、知情同意書頁數(shù)及文件大小、護(hù)理文書頁數(shù)及文件大小等，讀取出來的病歷信息被寫進(jìn)電子病歷基本信息表和電子病歷文檔信息表中。

2.1.2 文檔整理 根據(jù)數(shù)據(jù)庫中電子病歷基本信息表的患者出院日期和住院號(hào)建立歸檔文檔存儲(chǔ)目錄，把臨時(shí)存儲(chǔ)目錄中的電子病歷文檔復(fù)制到對(duì)應(yīng)的歸檔文檔存儲(chǔ)目錄中，為每一份病人電子病歷文檔分配索引文件及閱讀器，形成完整病歷文檔。歸檔文檔存儲(chǔ)目錄的建立規(guī)則是“根目錄出院年份出院年月出院年月日住院號(hào)”。

2.1.3 數(shù)據(jù)審核 系統(tǒng)讀取外部數(shù)據(jù)(電子病歷系統(tǒng)中間表)提供的核對(duì)信息，把索引庫中的電子病歷文檔信息與核對(duì)信息進(jìn)行校驗(yàn)，檢查病歷文檔包文件與原電子病歷系統(tǒng)中的文件是否一致，防止

數(shù)據(jù)在導(dǎo)出、傳輸過程中丟失而導(dǎo)致病歷文檔不完整，返回核對(duì)信息列表。

2.1.4 文檔上傳 經(jīng)過審核后的完整病歷文檔通過FTP的方式上傳到文檔服務(wù)器中歸檔保存。業(yè)務(wù)流程，見圖2。

圖2 電子病歷文檔歸檔管理業(yè)務(wù)流程

2.2 查閱管理模塊

2.2.1 文檔查詢 用戶在姓名、住院號(hào)、出院科室、出院日期等文本框中輸入查詢條件，點(diǎn)擊“查詢”按鈕進(jìn)行查詢，符合查詢條件的病歷文檔基本信息以列表形式顯示。

2.2.2 查閱申請(qǐng) 用戶查詢完成后，可以在病歷基本信息列表中勾選病歷(可多重勾選)，然后點(diǎn)擊“申請(qǐng)”按鈕，提交查閱病歷文檔申請(qǐng)。

2.2.3 申請(qǐng)審批 系統(tǒng)管理員進(jìn)入審批界面，點(diǎn)擊“申請(qǐng)列表”實(shí)時(shí)刷新用戶提交的申請(qǐng)列表，授權(quán)或拒絕用戶申請(qǐng)請(qǐng)求，對(duì)于授權(quán)的申請(qǐng)，系統(tǒng)管理員還可以授權(quán)用戶查閱病歷的具體模塊(如病程記錄)和查閱有效期限。

2.2.4 文檔查看 普通用戶獲得系統(tǒng)管理員授權(quán)后，點(diǎn)擊“查看病歷”按鈕，病歷文檔從文檔服務(wù)器中通過FTP協(xié)議發(fā)送到客戶端臨時(shí)文件夾，當(dāng)用戶查閱完病歷退出文檔管理系統(tǒng)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)把臨時(shí)文件夾中的病歷文檔清空，防止病歷文檔被非法復(fù)制。業(yè)務(wù)流程，見圖3。

圖3 電子病歷文檔查閱管理業(yè)務(wù)流程

2.3 系統(tǒng)管理模塊

系統(tǒng)提供用戶管理功能，可以新增、編輯、刪除用戶，并且能夠?yàn)橛脩羰跈?quán)。用戶日志能夠自動(dòng)準(zhǔn)確記錄用戶申請(qǐng)查閱病歷情況和系統(tǒng)管理員的審批情況，一方面能夠有效進(jìn)行病歷文檔追蹤管理，保護(hù)病人隱私；另一方面可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)電子病歷文檔利用情況。此外系統(tǒng)還具有配置功能。

3 關(guān)鍵問題

3.1 系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)

根據(jù)電子病歷文檔管理和病歷資源開發(fā)利用等方面需求并考慮未來可擴(kuò)展性，選擇Microsoft．NET 平臺(tái)架構(gòu)，采用Microsoft Visual Studio C# 2005進(jìn)行開發(fā)，將Microsoft SQL Server 2000 數(shù)據(jù)庫作為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫管理平臺(tái)，使用軟件工程方法學(xué)系統(tǒng)理論，結(jié)合用戶需求分析，設(shè)計(jì)其系統(tǒng)模型并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)。

3.2 自動(dòng)建立病歷文檔基本信息庫

電子病歷索引ERC文檔記錄病歷文檔基本信息，是電子病歷文檔管理系統(tǒng)主索引，文檔的數(shù)據(jù)審核校驗(yàn)、歸檔目錄、查詢借閱等功能實(shí)現(xiàn)的前提是建立準(zhǔn)確、完整的基本信息庫。在本系統(tǒng)中，通過自動(dòng)讀取、解析、存儲(chǔ)ERC索引文檔，建立病歷基本信息庫，部分關(guān)鍵代碼如下：

if (xnode.Name == " patient " )

{

Datatable . Rows. Add (1);

xe=(XmlElement) xnode;

datatable.Rows[rowindex]["住院號(hào)"]=xe.GetAttribute("pid");

xn=xnode.SelectSingleNode ("baseinfo");

foreach (XmlNode xmlnode in xn.ChildNodes.)

{

xe=(.XmlElement.).xmlnode;

strtemp=xe..GetAttribute.(."name.".);

datatable..Rows.[.rowindex.].[".出院日期"]=DateTime.Parse(Common.HYComm.uf_FormatToDate(xe.GetAttribute("outdate"),false)).ToString().Split('')[0];

datatable.Rows[rowindex]["出院科室"] = xe.GetAttribute ("outdeptname") ;

}

Rowindex + +;

}

3.3 數(shù)據(jù)審核

數(shù)據(jù)審核用來判斷電子病歷文檔數(shù)與索引記錄是否一致、文檔內(nèi)容是否空白。其過程如下：(1)用循環(huán)遍歷每一份病歷文檔，讀取病歷住院號(hào)和出院日期。(2)根據(jù)這兩個(gè)字段分別到電子病歷系統(tǒng)中間表(核對(duì)表)和文檔信息表檢索對(duì)應(yīng)文檔的檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、手寫病歷份數(shù)是否一致，當(dāng)不一致時(shí)提示“文檔份數(shù)不全”。(3)當(dāng)份數(shù)一致時(shí)繼續(xù)比較文檔大小是否≥20 KB，如果文檔<20 KB則判斷文檔內(nèi)容為空白，反之提示數(shù)據(jù)完整審核完畢[5]。(4)繼續(xù)下一條循環(huán)，審核下一份病歷文檔。程序流程，見圖4。

3.4 電子病歷文檔網(wǎng)絡(luò)查閱

在確保病歷安全的前提下提供病歷查閱功能是本系統(tǒng)設(shè)計(jì)的主要目的之一，既要提供病歷文檔網(wǎng)絡(luò)查閱功能，又要有效防止非法復(fù)制、下載[6]，還要實(shí)現(xiàn)用戶日志安全審計(jì)，其過程如下：(1)用戶刷新審批窗口，查看系統(tǒng)管理員的審批結(jié)果。(2)用戶無法查閱未通過授權(quán)的病歷，對(duì)于授權(quán)查閱的病歷，用戶可以選擇該病歷，點(diǎn)擊“查閱病歷”按鈕或者雙擊該病歷，一次只能查閱一份病歷。(3)啟動(dòng)查閱病歷方法Private void openFile(string strAddress, string strOutDate, string strInpatientNo)，將住院號(hào)、出院日期、文件文檔地址參數(shù)傳給FTP工具，把對(duì)應(yīng)的病歷文檔從文檔服務(wù)器中下載到本地臨時(shí)文件夾，啟動(dòng)病歷文檔瀏覽器，打開病歷文檔。(4)將用戶查閱信息寫入日志表中。(5)在用戶關(guān)閉系統(tǒng)前，為保證病歷文檔安全性，系統(tǒng)必須先清空本地臨時(shí)文件夾，最后才能退出系統(tǒng)。程序流程，見圖5。

圖4 數(shù)據(jù)審核流程

圖5 病歷文檔查閱流程

3.5 安全設(shè)計(jì)[7]

3.5.1 數(shù)據(jù)備份存儲(chǔ) 病歷文檔是醫(yī)院以病人為中心的核心資源，如果遇到非法破壞或系統(tǒng)宕機(jī)，將對(duì)醫(yī)院造成無法估量的損失，因此需要對(duì)病歷文檔數(shù)據(jù)和病歷文檔基本信息索引庫進(jìn)行定時(shí)備份，確保數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)。

3.5.2 電子病歷文檔內(nèi)容保密處理 電子病歷文檔中記錄大量的臨床數(shù)據(jù)、病人隱私內(nèi)容[8]，在其處理過程中，特別是系統(tǒng)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換過程中，必須進(jìn)行數(shù)據(jù)加密傳輸和存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)被非法獲取、識(shí)別，確保安全和保密性。

3.5.3 電子病歷文檔完整性 電子病歷文檔從電子病歷系統(tǒng)中離線生成，通過采集、整理上傳到服務(wù)器中，在數(shù)據(jù)傳輸和整理過程中，不可避免存在數(shù)據(jù)丟失或不完整，因此可以通過數(shù)據(jù)審核、校驗(yàn)比對(duì)的方式確保病歷文檔完整性。

3.5.4 基于角色訪問的身份識(shí)別 電子病歷文檔具有共享性高的特點(diǎn)，為保證病人病歷資料的隱私，系統(tǒng)必須具有識(shí)別用戶身份的功能，并且根據(jù)用戶身份授予不同的系統(tǒng)訪問權(quán)限，拒絕非法用戶訪問系統(tǒng)。對(duì)于合法授權(quán)用戶，基于病歷文檔的安全管理考慮病歷文檔必須具有防復(fù)制功能，也即病歷文檔通過FTP工具下載到本地文件夾后，當(dāng)用戶關(guān)閉系統(tǒng)時(shí)必須對(duì)臨時(shí)文件夾進(jìn)行清空處理，防止病歷被非法復(fù)制，導(dǎo)致病人隱私泄露。

3.6 標(biāo)準(zhǔn)化

標(biāo)準(zhǔn)化是軟件設(shè)計(jì)必須遵循的基本原則之一，也是軟件實(shí)現(xiàn)拓展性和兼容性的方法[9]，電子病歷文檔數(shù)據(jù)采集自電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像檢查系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、紙質(zhì)病歷數(shù)字化系統(tǒng)等，系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)對(duì)接只有嚴(yán)格按照國際/國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，才能確保電子病歷文檔整體化。以HL7為例，HL7包括不同廠商用來設(shè)計(jì)應(yīng)用軟件間接口的標(biāo)準(zhǔn)格式，適用于醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間交換病歷數(shù)據(jù)、臨床檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等信息交換需求。CDA是HL7的一部分，是描述臨床文檔的結(jié)構(gòu)和語義的標(biāo)記，CDA文檔由文檔頭和文檔體組成，電子病歷數(shù)據(jù)ERD文檔和電子病歷索引ERC文檔都按照HL7 CDA生成，在歸檔管理模塊解析電子病歷索引ERC文檔時(shí)，系統(tǒng)也必須遵循HL7 CDA進(jìn)行逆向解析。此外系統(tǒng)在設(shè)計(jì)過程中還需要遵循ICD-10、ICD-9-CM3、XML、DICOM、SNOMED、IHE等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換。

4 結(jié)語

本文結(jié)合中山市人民醫(yī)院病歷文檔歸檔、查閱和系統(tǒng)管理功能需求，按照軟件工程設(shè)計(jì)流程，選用3層架構(gòu)設(shè)計(jì)，利用.NET技術(shù)結(jié)合SQL Server 2000數(shù)據(jù)庫，設(shè)計(jì)了電子病歷文檔管理系統(tǒng)。改變病歷歸檔方式,將病歷管理員從日常繁重的手工作業(yè)中解脫出來，簡(jiǎn)化工作流程，實(shí)現(xiàn)病歷歸檔自動(dòng)化，提高工作效率和質(zhì)量；數(shù)據(jù)審核功能提高病歷文檔的準(zhǔn)確性與完整性，有效防止電子文檔丟失、失效；病歷查閱功能提高病歷信息檢索和調(diào)閱的速度，防止電子病歷文檔被非法授權(quán)訪問，提高安全性，為醫(yī)務(wù)人員臨床診治、科學(xué)研究、臨床教學(xué)、遠(yuǎn)程醫(yī)療提供完整資料[10]。

1 宇文姝麗,楊小平.電子病歷存儲(chǔ)模式研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011,32(3):7-12.

2 原衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范(試行)[S].2010.

3 蘇韶生,楊皓程,何遠(yuǎn)源,等. 電子病歷文檔管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國病案,2012,15(1):53-55.

4 肖靜.醫(yī)院信息系統(tǒng)全面實(shí)施下的電子病歷歸檔存儲(chǔ)研究[D]. 西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2010.

5 蘇韶生.中山市人民醫(yī)院電子病歷文檔管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D]. 成都：電子科技大學(xué)，2013.

6 余元龍,蘇韶生.電子病歷無紙化歸檔存儲(chǔ)研究與應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010,31(10):27-30.

7 劉冬,李剛,朱向明.電子病歷若干關(guān)鍵問題研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2013,34(5):38-41.

8 關(guān)延風(fēng),馬騁宇.基于電子病歷的醫(yī)療信息隱私保護(hù)研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志.2011,32(8):36-39.

9 吳汝明,辛小霞,鄒賽德.區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)研究與實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志.2011,32(1):19-23.

10 王凱，遠(yuǎn)程醫(yī)療的技術(shù)實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012,33(10):6-11.

Documents Management System Design for Electronic Medical Records as Well as Key Issues Realization

SUShao-sheng,YANGYong,HEYuan-yuan,CHENGMin-ting,ZHANGShu-juan,

ZhongshanPeople′sHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528403,China

Combined with document archiving, retrieving and system management requirements in Zhongshan People's Hospital, the paper designs Electronic Medical Records(EMR) documents management system, including 3 models, namely, archiving management, retrieving management and system management. Six key problems are solved including system platform realization, EMR documents basic information database automatic construction, data auditing, network access security design and standardization.

Electronic Medical Records(EMR); Documents management; System design

2014-07-04

蘇韶生,碩士，高級(jí)工程師，發(fā)表論文16篇。

2013年度中山市第二批科技計(jì)劃項(xiàng)目(醫(yī)療衛(wèi)生)(項(xiàng)目編號(hào)：20132A135)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.01.005