美國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制與落地協(xié)同推進(jìn)戰(zhàn)略及其啟示*

沈麗寧 庹兵兵 徐 彪

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥信息管理系 武漢 430030)

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美國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制與落地協(xié)同推進(jìn)戰(zhàn)略及其啟示*

沈麗寧 庹兵兵 徐 彪

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥信息管理系 武漢 430030)

在考察美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化的總體協(xié)調(diào)架構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃及其變遷的基礎(chǔ)上，從衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制、標(biāo)準(zhǔn)落地兩方面詳細(xì)闡述推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)落地的協(xié)同戰(zhàn)略，結(jié)合我國(guó)衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略及衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制情況，從政策制定、標(biāo)準(zhǔn)研制、人才隊(duì)伍建設(shè)、協(xié)同開(kāi)發(fā)與交流平臺(tái)建設(shè)4方面提出建議。

美國(guó)； 衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)； 啟示

美國(guó)在衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制和衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略推進(jìn)方面走在前列。從1994年HL7(Health Level 7)成為美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)(American National Standards Institute，ANSI)認(rèn)定的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織、1996年健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)法案通過(guò)、2010年推出有意義使用(Meaningful Use)策略，最后到國(guó)家衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略規(guī)劃制定，這一系列動(dòng)作為美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化持續(xù)推進(jìn)提供了強(qiáng)有力支撐。本文在考察美國(guó)衛(wèi)生信息化的總體協(xié)調(diào)架構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃及其變遷的基礎(chǔ)上，從衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)研制、標(biāo)準(zhǔn)落地兩方面掃描美國(guó)促進(jìn)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)落地的協(xié)同推進(jìn)戰(zhàn)略，結(jié)合我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略及衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制情況，得出可以借鑒的建議和啟示。

1 美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略

1.1 組織協(xié)調(diào)架構(gòu)變遷

國(guó)家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)官辦公室(Office of the National Coordinator for Health IT，ONCHIT)成立于2004年，于2009年正式在法律層面得到授權(quán)，成為主導(dǎo)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略推進(jìn)的總協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。其目標(biāo)是通過(guò)衛(wèi)生信息技術(shù)(Health IT，HIT)的實(shí)施和有意義的使用，促進(jìn)美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)代化。ONCHIT 通過(guò)提升HIT 應(yīng)用水平，全面支持衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部(Department of Health and Human Services，DHHS)優(yōu)先目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，特別是衛(wèi)生服務(wù)的變革。

ONCHIT在成立后，搭建了以O(shè)NCHIT為核心的組織協(xié)調(diào)架構(gòu)，以推進(jìn)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制和落地，促進(jìn)全國(guó)的衛(wèi)生信息化建設(shè)，見(jiàn)圖1。其中，美國(guó)衛(wèi)生信息協(xié)會(huì)(America Health Information Community，AHIC)于2005年組建。主要任務(wù)是為衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部下屬機(jī)構(gòu)ONCHIT提供關(guān)于如何加快衛(wèi)生信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)發(fā)展及應(yīng)用普及的建議，決定衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)小組(Health IT Standard Panel，HITSP)標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)的優(yōu)先次序。2009 年后，國(guó)家電子衛(wèi)生信息協(xié)調(diào)組織承接了AHIC的工作。HITSP成立于2005年，主要任務(wù)是扮演公共利益與個(gè)體利益橋梁的角色，通過(guò)實(shí)際使用情況來(lái)協(xié)調(diào)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。衛(wèi)生信息技術(shù)認(rèn)證委員會(huì)(Certification Commission for HIT，CCHIT)成立于2004年，主要致力于通過(guò)可信高效的認(rèn)證來(lái)加速具有互操作性的醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)的應(yīng)用。2006 年CCHIT 獲得美國(guó)衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部的認(rèn)可成為唯一的醫(yī)療IT產(chǎn)品和系統(tǒng)認(rèn)證機(jī)構(gòu)。2010年CCHIT成為ONCHIT授權(quán)的測(cè)試機(jī)構(gòu)。2014年11月結(jié)束所有工作，完成其歷史使命[1]。

圖1 組織協(xié)調(diào)架構(gòu)

2009年DHHS全面調(diào)整優(yōu)化組織協(xié)調(diào)架構(gòu)并在美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案(The American Recovery and Reinvestment Act，ARRA)支持下根據(jù)FACA(Federal Advisory Committee Act)法成立衛(wèi)生信息技術(shù)政策委員會(huì)(Health IT Policy Committee，HITPC)和衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Health IT Standard Committee，HITSC)[2]。從而搭建了HITPC、ONCHIT、HITSC之間的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和建議的協(xié)調(diào)審核流程，見(jiàn)圖2。其中，HITSC承擔(dān)了原來(lái)HITSP的工作任務(wù)，協(xié)調(diào)由標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織研制的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先次序和組合，將標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試和產(chǎn)品認(rèn)證納入進(jìn)來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一管理。HITSC工作組通過(guò)臨床操作小組、臨床質(zhì)量小組、用戶/患者參與團(tuán)隊(duì)小組、全國(guó)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)團(tuán)隊(duì)小組、安全和隱私小組、實(shí)施小組、詞匯任務(wù)組等7個(gè)工作小組來(lái)協(xié)作完成工作任務(wù)，在HITPC的指導(dǎo)下建立美國(guó)衛(wèi)生信息交流論壇。HITSC重要任務(wù)之一是制定標(biāo)準(zhǔn)和互操作框架，以提供工具服務(wù)和指南來(lái)促進(jìn)功能層上的衛(wèi)生信息交換，內(nèi)容涵蓋確立開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)制定計(jì)劃、使用范式開(kāi)發(fā)和確定功能需求、協(xié)調(diào)和統(tǒng)一核心概念和實(shí)施細(xì)則、實(shí)施的參考方案和試點(diǎn)展示性項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)符合性認(rèn)證和測(cè)試。

圖2 衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和建議的協(xié)調(diào)審核流程[3]

1.2 戰(zhàn)略規(guī)劃方案演變

1.2.1 兩個(gè)階段的不同規(guī)劃 ONCHIT在2010年制定2010-2015年全美衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略，主要是通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生信息技術(shù)的有意義使用來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息協(xié)同共享，提升醫(yī)療服務(wù)效率。2014年，ONCHIT制定了未來(lái)5年(2015-2020年)的衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略規(guī)劃，提出3個(gè)層次、5個(gè)大目標(biāo)、15個(gè)具體任務(wù)的整體推進(jìn)方案，見(jiàn)圖3。

圖3 聯(lián)邦衛(wèi)生信息戰(zhàn)略目標(biāo)(2015-2020年)[4]

1.2.2 兩個(gè)階段對(duì)比 通過(guò)從愿景、任務(wù)和原則3個(gè)方面對(duì)過(guò)去5年和未來(lái)5年的聯(lián)邦HIT戰(zhàn)略規(guī)劃的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)在過(guò)去5年主要解決利用HIT提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，注重成效，穩(wěn)步推進(jìn)。而在未來(lái)5年里，聚集解決在合適時(shí)機(jī)里衛(wèi)生信息的無(wú)障礙使用，側(cè)重用戶偏好和實(shí)用性,見(jiàn)表1。

表1 兩個(gè)階段聯(lián)邦HIT戰(zhàn)略規(guī)劃對(duì)比

2 衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)與研制

2.1 當(dāng)前美國(guó)廣泛采用的主要衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織(Standards Development Organizations，SDOs)的基本任務(wù)是開(kāi)發(fā)、協(xié)調(diào)和維護(hù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)廣泛需要和使用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。其主要是通過(guò)專(zhuān)門(mén)的技術(shù)委員會(huì)(Technical Committee，TC)來(lái)開(kāi)展業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)制訂。當(dāng)前美國(guó)廣泛采用的主要衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表2。

表2 當(dāng)前美國(guó)廣泛采用的主要衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)

2.2 HL7組織及標(biāo)準(zhǔn)研制

2.2.1 HL7簡(jiǎn)介 HL7 組織是一個(gè)非營(yíng)利性的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織。其在正式成為由ANSI授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展委員會(huì)后，加入了ANSI的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)。這是HL7標(biāo)準(zhǔn)成長(zhǎng)過(guò)程中的一個(gè)重要標(biāo)志，奠定了其在美國(guó)醫(yī)療界公認(rèn)的醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)地位。近10余年來(lái)，HL7迅速發(fā)展壯大，目前已發(fā)展至4 000多個(gè)成員，代表了大約500個(gè)成員單位和55個(gè)國(guó)家的國(guó)際成員，包括了衛(wèi)生行業(yè)90%的信息系統(tǒng)最大供應(yīng)商[5]。自其成立以來(lái)，HL7工作組大約每3～4個(gè)月就組織一次開(kāi)發(fā)、學(xué)習(xí)和討論相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)。

2.2.2 HL7系列標(biāo)準(zhǔn) 在HL7組織的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，研制出一系列標(biāo)準(zhǔn)，包括概念標(biāo)準(zhǔn)、文檔標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、知識(shí)表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)、文檔結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)等，提供了在具有不同數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和應(yīng)用場(chǎng)景的異構(gòu)系統(tǒng)環(huán)境之間進(jìn)行信息共享、交換整合的一種標(biāo)準(zhǔn)模式，從而使各個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的信息交換變得簡(jiǎn)單而暢通。比較典型的有：2006年，HL7 RIM(Reference Information Model)成立ISO(International Organization for Standardization)標(biāo)準(zhǔn)；2009年，HL7 CDA R2(Clinical Document Architecture)成為ISO標(biāo)準(zhǔn)。特別是在ONCHIT全面組織協(xié)調(diào)美國(guó)的衛(wèi)生信息化戰(zhàn)略后，HL7組織于2012年宣布免費(fèi)策略；2013年啟動(dòng)快捷健康互操作資源項(xiàng)目(Fast Health Interoperable Resources，F(xiàn)HIR)，同時(shí)還建立了HTA(HL7 Terminology Authority)，強(qiáng)化與術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)組織的協(xié)調(diào)和對(duì)接。

2.2.3 FHIR FHIR是由HL7組織打造的下一代標(biāo)準(zhǔn)框架，采用最新Web標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)HL7 V2、V3和CDA產(chǎn)品線的最佳功能結(jié)合，聚集于標(biāo)準(zhǔn)的可實(shí)施性[6]。整個(gè)FHIR由一系列被稱(chēng)為“資源”的模塊化組件來(lái)構(gòu)成，這些資源能夠很容易地組裝進(jìn)工作系統(tǒng)。資源涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生的一系列基本元素：病人、入院、診斷報(bào)告、藥物和問(wèn)題列表以及其中的一些參與者。FHIR比現(xiàn)存標(biāo)準(zhǔn)做了很多的改進(jìn)，規(guī)范更簡(jiǎn)潔，容易理解，還提供人易讀的格式；同時(shí)注重快速便捷實(shí)施，很好地解決HL7系列標(biāo)準(zhǔn)的共存和相互利用問(wèn)題。無(wú)疑，這一加快標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)的舉措回避了信息模型的復(fù)雜性，引發(fā)了全球的極大興趣和參與。

2.3 IHTSDO與SNOMED CT臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)

2.3.1 SNOMED CT 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)命名法——臨床術(shù)語(yǔ)(Systematized Nomenclature of Medicine——Clinical Terms，SNOMED CT)是當(dāng)前國(guó)際上廣為使用的一種臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)。SNOMED CT內(nèi)容涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)的大多數(shù)方面，其范疇包括解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、正常與非正常的功能、癥狀及疾病體癥、化學(xué)制品、藥品、酶及其他體蛋白、活有機(jī)體、物理因素、空間關(guān)系、職業(yè)、社會(huì)環(huán)境、疾病/診斷和操作[7]。目前已收錄超過(guò)34萬(wàn)具有唯一性的醫(yī)療概念，大約包含了146萬(wàn)條語(yǔ)義關(guān)聯(lián)[8]。其主要特點(diǎn)是不強(qiáng)調(diào)分類(lèi)，而注重編碼，同時(shí)支持語(yǔ)義互操作。SNOMED CT提供詳細(xì)的臨床細(xì)節(jié)描繪和高質(zhì)量的術(shù)語(yǔ)，使得人們能夠更加有效使用臨床數(shù)據(jù)并提供及時(shí)、有效和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2 術(shù)語(yǔ)子集 在有意義使用第2級(jí)規(guī)定中，ONCHIT和美國(guó)醫(yī)療照顧與援助中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)將SNOMED CT作為重要的詞匯表。同時(shí)，為配合術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)的落地，IHTSDO推出了系列術(shù)語(yǔ)子集。主要有：(1)SNOMED CT CORE問(wèn)題列表子集：由臨床觀測(cè)指標(biāo)記錄和編碼項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的子集，它是囊括在總結(jié)性醫(yī)療文檔書(shū)寫(xiě)中最常見(jiàn)的編碼。該子集中的元素是根據(jù)它們?cè)谂R床數(shù)據(jù)庫(kù)中實(shí)際使用的頻率所遴選出來(lái)的。(2)SNOMED CT護(hù)理問(wèn)題列表子集：目的是促進(jìn)SNOMED CT成為在護(hù)理計(jì)劃文檔、疾病問(wèn)題列表和其他臨床文檔書(shū)寫(xiě)時(shí)的首選編碼術(shù)語(yǔ)。(3)統(tǒng)一醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)子集(Kaiser CMT)：CMT子集包含75 000個(gè)臨床醫(yī)生和患者熟悉的醫(yī)學(xué)概念，并且這些醫(yī)學(xué)概念和美國(guó)及國(guó)際上的互操作標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。(4)SNOMED CT給藥路徑子集：給藥路徑子集包含一系列詞匯，這些詞匯和臨床治療學(xué)的給藥位置有關(guān)。

2.4 NLM與RxNorm臨床藥物標(biāo)準(zhǔn)命名系統(tǒng)

2.4.1 RxNorm臨床藥物術(shù)語(yǔ)庫(kù) 國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館(National Library of Medicine, NLM)在全美衛(wèi)生信息化建設(shè)方面擔(dān)負(fù)著重要任務(wù)，與ONCHIT密切合作，是美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部臨床術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施主體[9]。2001年NLM啟動(dòng)了一個(gè)旨在改善臨床衛(wèi)生信息電子交換中藥物術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)和藥物異名的互操作性項(xiàng)目，直接導(dǎo)致了RxNorm臨床藥物術(shù)語(yǔ)庫(kù)的誕生。RxNorm遴選美國(guó)藥房管理和藥品相互作用系統(tǒng)中常用的詞表作為藥品名稱(chēng)來(lái)源，將不同來(lái)源的、一定抽象水平上的同義概念歸并起來(lái)，達(dá)到語(yǔ)義層面的數(shù)據(jù)交互。目前其已包含11個(gè)來(lái)源詞表，收錄范圍覆蓋了美國(guó)境內(nèi)可獲得的處方藥以及相當(dāng)數(shù)量的非處方藥[10]。RxNorm已成為美國(guó)聯(lián)邦政府臨床醫(yī)學(xué)信息電子交換系統(tǒng)指定使用的標(biāo)準(zhǔn)之一，目前已實(shí)現(xiàn)每周更新，且被HITSC推薦作為藥物商品名、臨床藥品名稱(chēng)以及過(guò)敏/副作用藥品的指定詞表，同時(shí)其可用以支持系統(tǒng)間語(yǔ)義互操作、藥物相關(guān)決策、藥物信息挖掘與檢索。

2.4.2 NLM免費(fèi)工具 NLM為電子健康檔案認(rèn)證和有意義使用提供免費(fèi)的工具下載，主要有： (1)值域管理中心(Value Set Authority Center，VSAC)。VSAC是一個(gè)官方值域知識(shí)庫(kù)，用以支持2014 Meaningful Use的臨床質(zhì)量措施(Clinical Quality Measures，CQMs)。(2)MedlinePlus Connect是一個(gè)免費(fèi)的服務(wù)，允許健康組織和信息技術(shù)提供商把病人門(mén)戶和電子健康檔案連接到NLM消費(fèi)者健康網(wǎng)站(http://medlineplus.gov)。(3)RxNorm臨床藥物標(biāo)準(zhǔn)命名。(4)觀測(cè)指標(biāo)標(biāo)識(shí)符邏輯命名(Logical Observation Identifiers Names and Codes，LOINC)。2014年電子健康檔案認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)指定LOINC為實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告詞匯。LOINC提供實(shí)驗(yàn)室和其他臨床觀察領(lǐng)域的通用代碼集。(5)SNOMED CT臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)。另外，NLM提供不同醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)之間的映射。如SNOMED CT to ICD-10-CM(The International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification)等。

3 衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)落地

3.1 協(xié)調(diào)思路的轉(zhuǎn)變

3.1.1 RHIO組織協(xié)調(diào) 區(qū)域衛(wèi)生信息組織(Regional Health Information Organization， RHIO)這一概念于2004年提出，是一個(gè)中立的、非政府的、涉及多方利益的組織，得到醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)，地方政府，州政府等部門(mén)的資金支持。至2010年全美有超過(guò)200個(gè) RHIO[11]。主要功能是集合某一區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療單位，共享各自的衛(wèi)生醫(yī)療信息，減少管理紙質(zhì)病歷的費(fèi)用、提供自動(dòng)檢查結(jié)果的快速獲取，并且能加強(qiáng)病歷資料的管理，從而提高區(qū)域醫(yī)療健康服務(wù)水平。RHIO雖然很好地滿足當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和醫(yī)療服務(wù)提供方的需求和偏好。但也暴露出一系列問(wèn)題，主要有各區(qū)域間技術(shù)架構(gòu)多樣化、信息交換標(biāo)準(zhǔn)與類(lèi)型不一、參與的機(jī)構(gòu)類(lèi)型多樣、資金保障等問(wèn)題[12]。基于此，聯(lián)邦政府和州政府也擔(dān)心RHIO將變成另一個(gè)數(shù)據(jù)信息孤島。

3.1.2 有意義使用策略 作為ARRA重要組成部分的經(jīng)濟(jì)和臨床保健信息技術(shù)法案(Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH)授權(quán)：如果醫(yī)生和醫(yī)院安全使用電子健康檔案產(chǎn)品并能達(dá)到規(guī)定的醫(yī)療改進(jìn)，他們將從CMS獲得激勵(lì)補(bǔ)償。具體而言，法案授權(quán)ONCHIT全面協(xié)調(diào)和授權(quán)合格的測(cè)試認(rèn)證機(jī)構(gòu)展開(kāi)對(duì)電子健康檔案產(chǎn)品的嚴(yán)格測(cè)試認(rèn)證；國(guó)家科技標(biāo)準(zhǔn)局(National Institute for Standards and Technology，NIST)提供測(cè)試規(guī)則和測(cè)試工具；CMS制定和實(shí)施激勵(lì)與懲罰措施。另外，由ONCHIT和CMS共同制定有意義使用的詳細(xì)方案，主要分為3級(jí)：數(shù)據(jù)采集與共享階段、先進(jìn)的具有決策支持的保健流程階段和改進(jìn)的產(chǎn)出階段[13]。這些舉措在一定程序上解決了RHIO架構(gòu)帶來(lái)的問(wèn)題。授權(quán)、測(cè)試與激勵(lì)關(guān)系，見(jiàn)圖4。

圖4 授權(quán)、測(cè)試與激勵(lì)關(guān)系

其中，CMS推出的戰(zhàn)略措施主要有4個(gè)方面：一是財(cái)政激勵(lì)對(duì)象是面向使用HIT的醫(yī)療保健提供方；二是激勵(lì)總額達(dá)到360億美元(其中，170億美元用于激勵(lì)，190億美元為懲罰)；三是嚴(yán)格開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)，以保證電子健康檔案的用戶和廠商使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，走向同一個(gè)目標(biāo)；四是軟件認(rèn)證，以保證電子健康檔案滿足基本的質(zhì)量、安全和效率標(biāo)準(zhǔn)。與些同時(shí)，CMS進(jìn)一步明確了聯(lián)邦政府和州政府在激勵(lì)和懲罰措施中承擔(dān)的責(zé)任，即聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)醫(yī)療照顧部分，對(duì)2015年以前合格的醫(yī)生、醫(yī)院給予激勵(lì)，其后開(kāi)始實(shí)施懲罰措施；州政府負(fù)責(zé)醫(yī)療援助部分并對(duì)合格醫(yī)生給予激勵(lì)，在2016年后停止激勵(lì)，但無(wú)懲罰措施。

3.2 全國(guó)交流學(xué)習(xí)聯(lián)盟的建立

3.2.1 主要目的 全國(guó)交流學(xué)習(xí)聯(lián)盟(National Learning Consortium，NLC)于2010建立，其代表一個(gè)知識(shí)和資源體，專(zhuān)門(mén)為衛(wèi)生保健提供者和衛(wèi)生信息技術(shù)專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施、采用和有意義使用經(jīng)認(rèn)證的電子健康檔案產(chǎn)品提供支持。事實(shí)上早在2009年ONCHI就啟動(dòng)了官方博客Health IT Buzz Blog。NLC的主要目的有： (1)創(chuàng)建一個(gè)不斷進(jìn)化的知識(shí)集，設(shè)計(jì)這個(gè)知識(shí)集是為了聚集服務(wù)提供商和專(zhuān)業(yè)人員在有意義使用方面的成就。(2)鑒定和分享衛(wèi)生信息領(lǐng)域的主要應(yīng)用，這些應(yīng)用可以應(yīng)用在電子健康檔案實(shí)施的各個(gè)階段。(3)解決服務(wù)提供商在該領(lǐng)域正面臨的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。(4)維持鞏固中心的地位，提供有價(jià)值的工具、資源和訓(xùn)練。

3.2.2 資源、培訓(xùn)及工具 與此同時(shí)，NLC提供以下領(lǐng)域的資源、培訓(xùn)、工具，主要涉及電子健康檔案產(chǎn)品實(shí)施中的項(xiàng)目管理、隱私和安全、供應(yīng)商選擇與管理、衛(wèi)生勞動(dòng)力問(wèn)題、流程再造、衛(wèi)生信息交換、農(nóng)村衛(wèi)生、客戶參與、公共衛(wèi)生等方面的內(nèi)容。值得關(guān)注的是，2013年ONCHIT的供應(yīng)商采用支持辦公室啟動(dòng)了每月一次的情景感知過(guò)程來(lái)理解和解決該領(lǐng)域的常見(jiàn)障礙。供應(yīng)商采用支持辦公室實(shí)施每月一次的站點(diǎn)層次障礙數(shù)據(jù)分析。這些數(shù)據(jù)來(lái)自客戶關(guān)系管理系統(tǒng)的區(qū)內(nèi)會(huì)議信件協(xié)調(diào)人，同時(shí)也包含了來(lái)自區(qū)域推廣中心、實(shí)踐社區(qū)以及聯(lián)邦和內(nèi)部的利益相關(guān)者的反饋數(shù)據(jù)。這些資源促進(jìn)整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)落地和信息化項(xiàng)目持續(xù)推進(jìn)。

4 啟示

4.1 加強(qiáng)協(xié)調(diào)組織建設(shè)，強(qiáng)化政策制定

借鑒ONCHIT的做法，進(jìn)一步加強(qiáng)和提升衛(wèi)生信息化建設(shè)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的地位，有利于從全局上實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)研制、組織協(xié)調(diào)、項(xiàng)目推進(jìn)、激勵(lì)機(jī)制全鏈條的整體推進(jìn)。在當(dāng)前環(huán)境下，還需要建立橫跨與衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)落地和信息化推進(jìn)有關(guān)的不同政府部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，以利于戰(zhàn)略規(guī)劃的全面推進(jìn)。涉及的主要政府部門(mén)有衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)、工業(yè)和信息產(chǎn)業(yè)等部門(mén)。事實(shí)上，美國(guó)早在2004年就成立了聯(lián)邦衛(wèi)生架構(gòu)(Federal Health Architecture，F(xiàn)HA)，目前已把20多個(gè)與衛(wèi)生信息技術(shù)決策有關(guān)的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)聯(lián)系在一起并實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)的協(xié)作，有效地推進(jìn)全國(guó)的信息化進(jìn)程。互聯(lián)互通的持續(xù)推進(jìn)需要解決驅(qū)動(dòng)力問(wèn)題。驅(qū)動(dòng)力來(lái)源于兩個(gè)方面，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生的動(dòng)力；二是外部的激勵(lì)機(jī)制。當(dāng)前，在強(qiáng)化測(cè)評(píng)認(rèn)證來(lái)推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用推廣和落地的同時(shí)，需要從標(biāo)準(zhǔn)真正落地應(yīng)用的時(shí)間表和相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制兩個(gè)方面作出相應(yīng)的安排。同時(shí)，還需要在標(biāo)準(zhǔn)研制及信息化項(xiàng)目啟動(dòng)維護(hù)方面的資金籌措等方面制定相關(guān)的政策，以支撐信息化建設(shè)的持續(xù)健康發(fā)展。另外，也要借鑒HIPAA 的經(jīng)驗(yàn)，制定隱私和安全方面具體的法律，以為衛(wèi)生信息化保駕護(hù)航。

4.2 持續(xù)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)研制，優(yōu)先術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)制訂

標(biāo)準(zhǔn)研究是個(gè)基礎(chǔ)性常態(tài)化工作。當(dāng)前，我國(guó)已初步建立國(guó)家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系框架，涵蓋基礎(chǔ)類(lèi)、數(shù)據(jù)類(lèi)、技術(shù)類(lèi)和管理類(lèi)，已制訂完成以電子健康檔案、電子病歷、衛(wèi)生信息平臺(tái)以及主要業(yè)務(wù)系統(tǒng)為重點(diǎn)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，滿足當(dāng)前區(qū)域醫(yī)療互聯(lián)互通建設(shè)的基本要求。但也應(yīng)看到在已經(jīng)報(bào)批的或立項(xiàng)的248項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)只有8項(xiàng)，即WS/T 448-2014居民健康檔案醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目常用代碼、疾病分類(lèi)與代碼、醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類(lèi)與編碼(第1-6部分)。術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)的欠缺將一定程度上影響到醫(yī)療數(shù)據(jù)的深層次挖掘和二次利用。 當(dāng)前，需要在學(xué)習(xí)、消化、吸收國(guó)外衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)實(shí)際和測(cè)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)一步加大標(biāo)準(zhǔn)研制力度。同時(shí)，積極引用、參照國(guó)際上已有的醫(yī)學(xué)信息相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，如臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)，藥物代碼系統(tǒng)(藥物分級(jí)警告、藥物有關(guān)的臨床決策支持)，推進(jìn)本土化或建立相應(yīng)的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)。另外，還需要加強(qiáng)衛(wèi)生信息開(kāi)放系統(tǒng)互連對(duì)象標(biāo)識(shí)符(Object Identifier，OID)標(biāo)識(shí)規(guī)范研制，以解決互聯(lián)互通中跨系統(tǒng)標(biāo)識(shí)問(wèn)題。

4.3 加大人才隊(duì)伍建設(shè)力度，提升人才質(zhì)量

衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)制訂和信息化人才隊(duì)伍建設(shè)需要加強(qiáng)3個(gè)層面的工作：(1)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)隊(duì)伍建設(shè)。即吸收新的成員，如吸引護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、治療師等醫(yī)療專(zhuān)業(yè)成員加入到這個(gè)隊(duì)伍中來(lái)。他們將帶來(lái)獨(dú)特的領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，特別是在諸如工作流、業(yè)務(wù)用例需求、實(shí)踐要求、可用性等問(wèn)題上。 (2)信息化實(shí)施隊(duì)伍培訓(xùn)。需要開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)適宜的課程，開(kāi)展短期培訓(xùn)，培養(yǎng)既懂IT，又了解醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的交叉性復(fù)合性人才，解決人才缺乏問(wèn)題。 (3)與相關(guān)組織協(xié)調(diào)與合作。合作是持續(xù)采納和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的一塊基石。當(dāng)前，對(duì)有待開(kāi)發(fā)的相關(guān)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)可通過(guò)與相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)合作加以解決。事實(shí)上，HL7組織也和ISO，歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(The European Committee for Standardization，CEN)，臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical Data Interchange Standards Consortium，CDISC)，IHTSDO等組織共同建立全球標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織團(tuán)體聯(lián)合行動(dòng)委員會(huì)，加強(qiáng)彼此之間的合作與協(xié)調(diào)。

4.4 建立協(xié)作機(jī)制，搭建協(xié)同開(kāi)發(fā)與交流平臺(tái)

首先需要建立標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)定期學(xué)習(xí)交流和培訓(xùn)機(jī)制，搭建標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)協(xié)同工作平臺(tái)。可借鑒HL7組織的經(jīng)驗(yàn)為成員提供普遍深入主題的免費(fèi)教育，提供相關(guān)特權(quán)，利于標(biāo)準(zhǔn)研發(fā)和標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量的提升。 其次，也需要搭建全國(guó)性的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用與信息化推進(jìn)的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)。這一平臺(tái)一可解決標(biāo)準(zhǔn)理解和應(yīng)用中的問(wèn)題，二可解決衛(wèi)生信息化項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程遇到的實(shí)際問(wèn)題，尤其是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與各地業(yè)務(wù)實(shí)際之間存在差異時(shí)的解決方案交流與共享。

5 結(jié)語(yǔ)

有意義使用進(jìn)入第5個(gè)年頭，來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋結(jié)果有激勵(lì)機(jī)制太復(fù)雜、互操作實(shí)施時(shí)間要求太緊、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的要求過(guò)于嚴(yán)格等。這從另一個(gè)方面反映了醫(yī)療行業(yè)本身的復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性。但也看到美國(guó)通過(guò)ONCHIT和CMS推出的系列舉措來(lái)共同協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)的落地取得良好的成效。而我國(guó)2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃方案》)(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))和2014年的《人口健康信息管理辦法(試行)》(國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2014〕24號(hào))均對(duì)加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、促進(jìn)人口健康信息的互聯(lián)互通和共享利用提出要求。目前我國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)研制落地和衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)入重要階段，美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)必將給我國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)工作推進(jìn)提供有益的啟示。

1 Home - CCHIT[EB/OL]. [2014-12-07]. https://www.cchit.org/web/cchit/home.

2 Federal Advisory Committees(FACAs)|FACA[EB/OL]. [2014-12-02].http://www.healthit.gov/facas/federal-advisory-committees-facas.

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Collaborative Advancing Strategy for Health Information Standards Development and Application in the USA and Its Revelation

SHENLi-ning,TUOBing-bing,XUBiao,

DepartmentofMedicalInformationManagement,TongjiMedicalCollegeofHUST,Wuhan430030，China

The paper exams the overall architecture, strategic planning and its changes of medical and health informatization in the USA, explains the collaborative strategy for the development and application of health information standards from two aspects: health information standard development and application. Combining with the health informatization strategy and health information standards development in China, it puts forward the suggestions from 4 aspects:policy making, information standards development, cultivation of talents, coordinated development and communication platform construction.

The USA; Health information standards; Revelation

2015-01-06

沈麗寧，博士，副教授，發(fā)表論文20余篇。

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：10YJC870030)；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：11CTQ040)；華中科技大學(xué)2013年教學(xué)研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：13094)。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.01.001