陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形的臨床治療分析

張瀾 徐立靜

陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形的臨床治療分析

張瀾 徐立靜

目的探討手術(shù)治療陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形的臨床療效。方法采用切開重新復(fù)位內(nèi)固定或(和)多關(guān)節(jié)融合術(shù)治療 6例單足陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形的患者,觀察療效。結(jié)果6例患者均隨訪6～8個月,骨折愈合時間16～28(18±2)周。術(shù)后 12 周 6例患者均能在各種地面上行走,步態(tài)基本正常。美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分: 優(yōu)1例,良3例,可1例,差1例。結(jié)論堅強固定、力線穩(wěn)定是治療陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷的基本原則。重建跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定是關(guān)鍵,并且需要重視對跖跗關(guān)節(jié)的整體化治療。

Lisfranc復(fù)合體損傷；關(guān)節(jié)融合術(shù)；內(nèi)固定；高弓足

跖跗關(guān)節(jié)又稱lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體,是中足的重要結(jié)構(gòu)［1］,lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷約占所有骨折的 0.2％,而由于lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)的特殊及醫(yī)生對lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷認識的不足,常常導(dǎo)致漏診,其漏診率高達 15.4％［2］。2012年5月～2015年5月本院收治6例不同程度單足陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形的患者,均為走路時疼痛、不能持續(xù)負重就診,經(jīng)過治療后均獲得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例單足陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形患者,男5例,女1例,年齡42～63歲,平均年齡52.33歲,受傷至本次就診時間平均為46 d,均為單足,右足4例,左足2例,現(xiàn)足部皮膚均完整無破潰。損傷原因：3例為高空墜物砸傷；2例為交通傷；1例為扭傷。6例患者均為走路時疼痛、不能持續(xù)負重而就診,均行患足正、側(cè)、斜位X光片及三維CT掃描,按照 Myerson 分類：A型3例,B2型2例,C1型1例；6例患者根據(jù)Meary線測量分型：均為中跗骨弓形(Meary線成交于中跗骨處),Meary角均大于正常值0～4°,而且均為僵硬型弓形足畸形。4例患者出現(xiàn)爪形趾畸形,2例患者合并輕微胸、腰椎壓縮骨折。手術(shù)時間依據(jù)患者腫脹程度而不同,平均為受傷后50 d。

1.2 手術(shù)方法 6例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉方式,平臥位,除1例患者因存在基礎(chǔ)疾病而預(yù)防性應(yīng)用普通抗生素,其余患者術(shù)前及術(shù)后未行預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.1 開放復(fù)位內(nèi)固定 患者均采用足背雙側(cè)切口。在第一、二跖楔關(guān)節(jié)間隙做第一個縱行切口,在拇長伸肌腱和趾伸肌腱間探查分離足背動脈及腓深神經(jīng),顯露內(nèi)側(cè)柱即第一跖跗關(guān)節(jié),克氏針臨時固定；同一切口內(nèi)顯露第二、三跖跗關(guān)節(jié),檢查有無楔骨間損傷,如有楔骨間不穩(wěn)定,復(fù)位楔骨間關(guān)節(jié)并行空心螺絲釘固定；然后復(fù)位第一、二、三跖跗關(guān)節(jié),第三跖跗關(guān)節(jié)往往隨著第二跖跗關(guān)節(jié)的復(fù)位而復(fù)位,如存在明顯二、三分離無法伴隨復(fù)位者,重新單獨復(fù)位,重新確定內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨間關(guān)節(jié)復(fù)位的穩(wěn)定性,復(fù)位穩(wěn)定滿意后行合適空心釘或鋼板分別復(fù)位固定第一、二、三跖跗關(guān)節(jié)；于第四、五跖骨基底之間平行于第一切口做第二個切口,分別復(fù)位第四、五跖跗關(guān)節(jié)行克氏針固定。見圖1(患者,男性,51歲)。手術(shù)切口無張力縫合。

圖1 右足陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形手術(shù)前后圖片

1.2.2 跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)楔形截骨融合固定術(shù) 借鑒Jahss［3］提出的治療前足馬蹄畸形的手術(shù)方法,他強調(diào)肌力平衡是其前提條件。術(shù)中取三處切口,在第1跖骨至內(nèi)側(cè)楔骨、第3跖骨至外側(cè)側(cè)楔骨,第5跖骨體至基底分別行縱行切口,依據(jù)Myerson分類,A型及B2型：切除全部脫位的跖跗關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)軟骨；C1型：徹底切除跖楔關(guān)節(jié)間軟骨楔形骨片；探查足弓有無恢復(fù)及跖腱膜緊張度,確定是否行跖腱膜松解術(shù),依據(jù)分型分別行鋼板螺絲釘和克氏針固定術(shù)［4-9］。

1.2.3 爪形趾矯正 爪形趾多由足內(nèi)在肌肌力不平衡繼發(fā)所致。表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)過伸、近側(cè)和遠側(cè)趾節(jié)間關(guān)節(jié)屈曲畸形。同時部分患者伴有趾間關(guān)節(jié)背側(cè)胼胝形成。足弓矯正后如爪形趾自行恢復(fù),則不予再次處理,如足弓糾正后,爪形趾仍存在,則可行伸趾肌腱延長、跖趾關(guān)節(jié)或趾間關(guān)節(jié)松解矯正畸形。而趾間關(guān)節(jié)僵硬的患者則行關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈90°,小腿免負重石膏固定至少8～10周,抬高患肢觀察末梢血運及足部皮膚感覺,術(shù)后2周拆線,免負重石膏固定后更換負重管型石膏再固定4～6周,之后去石膏逐漸負重活動,患者術(shù)后至6～8個月逐漸恢復(fù)到完全正常的活動。第 1 次更換敷料后即開始足趾及踝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉；術(shù)后 6 周拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組術(shù)處切口均Ⅰ期愈合,6例患者均得到術(shù)后隨訪,隨訪時間6～8個月。骨愈合時間16～28周,平均骨愈合時間(18±2)周。術(shù)后12周6例患者均能在各種地面上行走,步態(tài)基本正常。根據(jù)AOFAS評分：優(yōu)1例,良3例,可1例,差1 例。

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)又稱lisfranc關(guān)節(jié),由第Ⅰ～Ⅲ楔骨、骰骨及第Ⅰ～Ⅴ跖骨、關(guān)節(jié)、韌帶等結(jié)構(gòu)組成,具有“S”形關(guān)節(jié)面,并參與組成3個弓：足內(nèi)側(cè)縱弓(第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨)、足外側(cè)縱弓(第五跖骨、骰骨)和中間橫弓(內(nèi)外側(cè)楔骨、骰骨)。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷即跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,包括中足所有骨及韌帶的損傷［10-13］。跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位約占所有骨折的0.2％,漏診率及誤診率約20％。受傷后臨床表現(xiàn)為足中部腫脹、疼痛、不能負重;前足畸形、第1、2趾間隙增寬、足背淤斑等;相應(yīng)關(guān)節(jié)壓痛、跖骨活動范圍增大;被動活動前中足部引起疼痛等。跖跗關(guān)節(jié)損傷常規(guī)攝足正位、側(cè)位和30°內(nèi)斜位X線片,必要時與健側(cè)足部同樣位置的X線片對比。CT在診斷隱匿性跖跗關(guān)節(jié)損傷中具有重要作用,CT掃描能夠精確的判定跖骨、跗骨骨折及跖跗關(guān)節(jié)脫位,特別是輕微的跖跗關(guān)節(jié)排列不穩(wěn),除此之外還可以提示韌帶的損傷。MRI不僅能夠顯示骨折、骨挫傷、隱匿性骨折,還能顯示Lisfranc韌帶。跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的治療方法包括非手術(shù)治療(閉合復(fù)位外固定)和手術(shù)治療(閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù))。然而對于陳舊性lisfranc復(fù)合體損傷所致高弓畸形,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是不可避免的最終結(jié)果。疼痛是患者普遍而主要的癥狀,因此本組病例中除了1例較為年輕、體質(zhì)較好、損傷較輕的患者給予切開復(fù)位內(nèi)固定外,其余病例均依據(jù)病情行跖跗關(guān)節(jié)和跖間關(guān)節(jié)融合術(shù),從而使畸形的關(guān)節(jié)得到糾正的同時,也更加穩(wěn)定了受損傷足的牢固程度,改善了患者足部功能及生活質(zhì)量。

［1］Gutteck N,Wohlrab D,Zeh A,et al. Immediate fullweightbearing after tarsometatarsal arthrodesis for hallux valgus correction-Does it increase the complication rate? Foot Ankle Surg,2015,21(3):198-201.

［2］Hardcastle PH,Reschauer R,Kutscha-Lissberg E,et al. Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence,classification and treatment. J Bone Joint Surg Br,1982,64(3):349-356.

［3］Jahss MH. Tarsometatarsal truncated-wedge arthrodesis for pes cavus and equinovarus deformity of the fore part of the foot. J Bone Joint Surg Am,1980,62(5):713-722.

［4］朱明喜.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)治療Lisfranc損傷患者臨床療效比較.中外醫(yī)療,2015(11):48-49.

［5］周曉彬,呂艷偉,查曄軍,等. Lisfranc損傷切開復(fù)位內(nèi)固定與一期部分跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床療效的Meta分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):614-617.

［6］郭洪亮,伊力哈木·托合提,李山珠,等.以解剖學定位Lisfranc韌帶損傷的植入物內(nèi)固定修復(fù).中國組織工程研究,2015,19(11):1732-1738.

［7］王瑞雄,劉志強,李銘雄,等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷療效觀察.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(4):438-439.

［8］程峰,陳兵乾,陸愛清,等.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Lisfranc 損傷.實用骨科雜志,2015,21(4):373-375.

［9］涂迎春,林平.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)治療lisfranc損傷的臨床療效分析.浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(1):93-94.

［10］李偉,權(quán)毅,劉金標,等.陳舊性Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的診斷與治療. 四川醫(yī)學,2014,35(2):176-178.

［11］劉葛君,李曉林. Lisfranc損傷治療進展.國際骨科學雜志,2013,34(2):91-93,111.

［12］Jain K,Asad M,Joshi Y,et al. Tibialis anterior tendon rupture asa complication of first tarsometatarsal joint steroid injection: a case report and review of literature. Foot (Edinb),2015,25(3):179-181.

［13］Simons P,Fr?ber R,Loracher C,et al. First tarsometatarsal arthrodesis: an anatomic evaluation of dorsomedial versus plantar plating. J Foot Ankle Surg,2015,54(5):787-792.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.020

2015-09-18］

014000 內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院