國產藥物支架對CHD 小血管介入術的療效觀察

李 丹，林海龍，何 蓉，李清福，姚德厚

隨著冠心病介入技術的不斷發展和完善，越來越多的冠心病患者從中獲益。 既往研究顯示，獲益與病變冠脈直徑大小有關，直徑大獲益大，直徑小獲益相對較小。 相對大血管而言，小冠脈介入治療患者易發生急性再閉塞和晚期再狹窄等并發癥。 有報道[1]，直徑≤2.75 mm 冠脈小血管病變再狹窄的發生率達35%。 小冠脈病變常見于老年、 糖尿病、女性、多支病變、既往心肌梗死等患者，占臨床介入病例數的50%[2]。 毫無疑問，小冠脈病變的介入治療同樣是冠脈介入治療的主戰場。 藥物洗脫支架能有效降低經皮冠狀動脈介入術（PCI）后再狹窄及再次血運重建率，目前認為，選擇合適的藥物支架是解決小冠脈病變并發癥多的重要措施。 進口XIENCEV藥物支架被公認是目前效果最好的藥物支架之一，有研究顯示[3]，其1 年再次血運重建率僅3.8%。與進口支架相比，國產支架具有價格優勢，目前應用日漸廣泛。 本研究以進口XIENCEV 藥物支架為對照，觀察國產藥物洗脫支架（Firebird）對冠脈小血管病變患者的介入療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 連續入選2012 年6 月～2013年12 月我院行冠脈介入治療的冠心病患者， 包括穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛。 入選標準：靶病變血管直徑＞2.0～2.75 mm， 狹窄程度≥70%。 排除標準：（1）心源性休克；（2）肝腎功能不全；（3）凝血功能障礙；（4）不適合置入藥物支架。

1.2 病例資料 共入選109 例冠狀動脈造影示小血管病變患者，所有患者均簽署知情同意書，獲得本院醫學倫理委員會的批準。 根據患者入選編號，采用隨機數字表分為Firebird 組和XIENCEV 組。其中Firebird 組58 例（男20 例）， 置入Firebird 支架[微創醫療器械（上海），國家批準文號：03231349]共109 枚，平均年齡（64.2±10.1）歲；穩定型心絞痛10例，陳舊性心肌梗死10 例，不穩定性心絞痛38 例。XIENCEV 組51 例（男22 例），置 入XIENCEV 支架[雅培制藥有限公司 （美國）， 國家批準文號：402284N]共95 枚，平均年齡（66.7±10.3）歲；穩定型心絞痛12 例，陳舊性心肌梗死8 例，不穩定性心絞痛31 例。 兩組一般臨床資料比較均無統計學差異（P ＞0.05，表1）。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.3 方法

1.3.1 術前和術后藥物治療 介入治療前， 常規頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg；術后常規應用磺達肝葵鈉2.5 mg，1 次/d，2～3 d； 口服氯吡格雷75 mg/d， 阿司匹林100 mg/d， 氯吡格雷至少1年。其他藥物，如他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI）等依病情和指南要求等給予。

1.3.2 冠脈介入治療操作 兩種支架的置入操作步驟相同，均由同一組醫護人員完成。 常規行冠脈造影檢查后，按標準方法行冠脈內支架術。 選用6F導引導管，主要是左冠導管（XB）、多功能導管（AL）和右冠導管（XBRCA）等。 根據病變血管的特點，選擇不同材質的導絲，如Runthgh、Miracle、Pilot。 兩組均選擇支架直徑2.25、2.5 和2.75 mm； 根據支架貼壁情況給予8～16 atm 擴張1～2 次，每次5～10 s。若長病變，需2～3 個支架重疊置入，支架重疊約3 mm。 病變血管開通后，復查造影殘余狹窄≤20%，TIMI 血流3 級，無夾層及血栓等并發癥，為血運重建術成功。

1.4 隨訪及觀察指標 術后隨訪10 個月～1 年，主要觀察術后心絞痛癥狀、 主要心臟不良事件、再狹窄及支架內血栓等。 心絞痛定義為隨訪期間出現增加心肌耗氧量時誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含服硝酸甘油后數分鐘后緩解。 主要心臟不良事件指心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病變血管冠脈介入術后的支架內再狹窄等。 再狹窄定義為大于50%直徑的狹窄。 支架內血栓定義為如下3 種情況之一：（1）PCI 術后24 h 內（即急性血栓）。 （2）術后30 d 內出現不明原因的死亡或支架術后任何時間內發生支架置入冠脈血管所支配心肌的缺血改變（即亞急性血栓）。 （3）冠狀動脈支架術30 d 后任何時間內發生難以解釋的死亡（即晚期血栓）。

1.5 統計學方法 采用SPSS10.0 統計軟件分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組支架情況比較 兩組均無急性血栓及復流，手術即刻成功率100%，靶血管前向血流均達到TIMI 3 級。 58 例Firebird 組 共 置 入Firebird 支 架109 枚， 51 例XIENCEV 組中共置入支架95 枚，兩組平均靶血管直徑、長度、擴張壓力、多支小血管病變無統計學差異（P ＞0.05，表2）。

表2 兩組冠狀動脈造影特點及支架置入比較[n（%)]

2.2 兩組術后隨訪比較 兩組均無遲發性支架內血栓， 隨訪中兩組心絞痛癥狀無統計學差異 （P ＞0.05），國產支架內再狹窄率為3.4%，進口支架再狹窄率為3.9%，兩組支架內再狹窄率比較無統計學差異（P ＞0.05）。 見表3。

表3 兩組術后隨訪比較[n(%)]

3 討論

已有研究發現，小血管病變多發生于糖尿病、多支病變、老年女性、多次心肌梗死、冠脈搭橋術等，尤其合并上述因素的小血管冠脈介入術后容易發生再狹窄，再狹窄的機制主要包括血管彈性回縮、血栓形成，內膜過度增生及血管重塑。文獻報道[4]進口支架置入直徑2.25～2.5 mm， 長度24～34 mm 的小血管后，無心肌梗死及血栓的發生，再狹窄率較小。 臨床中，隨著藥物洗脫支架的不斷發展，對于不同病變治療，如彌漫長病變、鈣化病變、分支病變、慢性閉塞病變、左主干病變、多支病變等，取得了滿意的療效。 冠心病患者置入藥物洗脫支架后，可改善心肌缺血，改善心絞痛癥狀。 有文獻報道[5]，直徑≤2.75 mm 的小血管病變PCI 術后的心臟事件率高。 但Hermiller 等[6]研究提示，XIENCEV 支架治療直徑≤2.5 mm 的小血管冠狀動脈病變， 即刻效果良好，可減少冠脈支架術后臨床不良事件的發生。 得出上述不同結論的原因是多方面的，包括病例的選擇及術者的不同技巧，球囊、支架與血管直徑比例的選擇（充分的球囊擴張可以降低再狹窄）。 術前血管腔越小，術后再狹窄及亞急性血栓發生率越高，尤其合并高血壓及糖尿病患者， 雷帕霉素的進口支架可顯著減少支架內再狹窄。Ortolani 等[7]研究發現，用雷帕霉素藥物釋放支架治療小血管病變，可減少再狹窄。雷帕霉素藥物洗脫支架能有效抑制平滑肌細胞， 抑制重金屬離子釋放和炎癥反應，利于血管內皮化，降低再狹窄。 微創醫療器械有限公司設計的Firebird 雷帕霉素藥物洗脫支架采用316L 不銹鋼經激光切割而成，交替排列的大、小正旋波，大正旋波提供良好的支撐力，小正旋波提供足夠的柔順性[8]。 選擇國產或進口支架除了經濟原因外， 應考慮再狹窄等問題。 本研究主要分析國產及進口藥物涂層支架的臨床療效，針對我國的國情，選擇國產支架更適合我國的醫療條件。

本研究中109 例患者分別選擇國產或進口藥物涂層支架，隨訪10 個月～1 年，兩組在急性和亞急性支架內血栓、再發心絞痛、支架內再狹窄等心臟事件方面無明顯差別， 表明國產Firebird 支架與進口XIENCEV 支架在治療小血管病變， 改善心絞痛癥狀及再狹窄方面取得了相同的療效，Firebird 支架適合中國患者的小血管狹窄病變的介入治療。 但本研究樣本較少，觀察時間較短，有待臨床中更多的樣本研究證實。

綜上所述，國產Firebird 支架經濟、安全、有效，適合國內普通患者的選擇，值得推廣。

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