CVVH 聯(lián)合HP 治療重癥膿毒血癥的療效及機理研究

李 斌，張碧波

膿毒血癥是指由各種感染引起的全身炎癥反應綜合征，其病情兇險，發(fā)展迅速，若缺乏及時有效的治療，可導致發(fā)生膿毒性休克、多器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥，對患者生命威脅極大，是重癥監(jiān)護病房（ICU）危重患者死亡的主要原因[1-3]。 因此，如何提高重癥膿毒血癥患者的治療水平一直是臨床研究的重點，而血液凈化治療雖然報道較多，但一直存在爭議。 而本研究旨在探討持續(xù)血液濾過（CVVH）與血液灌流（HP）聯(lián)合治療重癥膿毒血癥的臨床效果及機理。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將2013 年10 月～2014 年12 月88 例我院收治的重癥膿毒血癥患者納入研究，均符合2001 年國際膿毒血癥定義會議制定的診斷標準[4]，排除嚴重心肺功能不全、肝腎功能障礙、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病、有明顯出血或出血傾向、有精神疾病或嚴重意識障礙、長期使用免疫抑制劑或免疫功能低下、依從性較差的患者。 納入研究患者均為自愿參加并簽署相關(guān)協(xié)議書， 并已得到醫(yī)院倫理委員會批準。 將患者按照就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法分作兩組，各44 例。 其中觀察組男26 例，女18 例，年齡41～78（62.58±7.39）歲；原發(fā)病：肺部感染17 例，急性重癥胰腺炎13 例，腹腔感染8 例，嚴重創(chuàng)傷4 例，其他感染2 例。 對照組男23例，女21 例，年齡43～82（64.21±7.83）歲；原發(fā)病：肺部感染15 例， 急性重癥胰腺炎12 例， 腹腔感染7例，嚴重創(chuàng)傷6 例，其他感染4 例。 兩組臨床資料各方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均給予抗感染、 液體復蘇、機械通氣、原發(fā)病治療、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。 此外，對照組采用床旁血液凈化機進行CVVH 治療，血流量150～200 ml/h，置換液流量2 L/h， 采用低分子肝素或0.9%氯化鈉溶液沖管抗凝；觀察組采用CVVH 聯(lián)合HP，其中血液濾過治療同對照組，HP 方法是：于右側(cè)股靜脈穿刺置入單針雙腔導管建立血管通路，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330 一次性使用樹脂HP 器和碳酸氫鹽置換液，低分子肝素抗凝，血流量200～250 ml/min， 置換液流量3000 ml/h，HP 2 h 后撤出灌流器，繼續(xù)血液濾過治療。

1.3 觀察指標 治療前及治療后1 w 時， 清晨采集患者空腹靜脈血液，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平；采用免疫比濁法測定C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒均由上海恒遠生物科技有限公司提供；采用全自動生化分析儀（日立HITACHI7060 型） 測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）等指標。 觀察兩組治療前及治療后1 w 的APACHEⅡ和SOFA 評分的變化情況；記錄兩組治療前及治療后1 w 的生命體征的變化，包括呼吸、心率、平均動脈壓、體溫等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗， 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生命體征變化比較 治療后兩組呼吸、心率、體溫均較治療前明顯降低，平均動脈壓較治療前明顯升高，但觀察組的改善比治療組更顯著（P ＜0.05，表1）。

2.2 兩組治療前后炎性因子水平變化 治療后兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α 和CRP 水平均較治療前明顯降低， 但觀察組的降低比治療組更顯著 （P ＜0.05，表2）。

2.3 兩組治療前后臟器功能及APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較 治療后兩組ALT、Scr 以及APACHEⅡ評分、SOFA 評分均較治療前明顯降低，但觀察組的降低比治療組更顯著（P ＜0.05，表3）。

表1 兩組治療前后生命體征變化比較(n=44）

表2 兩組治療前后炎性因子水平比較(ng/L）

表3 兩組治療前后臟器功能及APACHEⅡ評分、SOFA評分比較(n=44)

3 討論

膿毒血癥是一種發(fā)病機制復雜的疾病，研究認為與內(nèi)外毒素侵入、炎癥反應強弱、血管內(nèi)皮細胞活化、免疫應答及凝血功能、神經(jīng)- 內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控等有密切關(guān)系，一旦其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，則會導致或加重疾病的發(fā)生和發(fā)展，嚴重者會發(fā)生膿毒性休克，而大大增加患者病死率，成為危重患者最為常見的死亡原因[5-6]。 據(jù)美國疾控中心統(tǒng)計顯示，每年患膿毒血癥的人數(shù)呈逐漸增加的趨勢，且部分患者會發(fā)展為重癥膿毒血癥甚至發(fā)展為膿毒性休克，成為重癥監(jiān)護中心患者死亡的主要原因[7]。 重癥膿毒血癥的治療難度大， 對患者生命安全威脅極大，因此，提高膿毒血癥患者整體救治水平成為當今臨床研究的重點和難點，而血液凈化在臨床治療中的效果也一直是爭論的焦點[8]。

CVVH 是腎臟替代治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，目前被廣泛應用于多種危重疾病的治療，但其對炎性介質(zhì)的清除能力有限，單獨應用難以取得理想的治療效果[9]。 而聯(lián)合HP 則會彌補上述缺陷，有利于炎癥介質(zhì)的清除，阻止膿毒血癥的發(fā)展，且能保護患者器官功能，能夠取得滿意療效[10]。

本研究觀察組采取CVVH 與HP 治療重癥膿毒血癥，治療后患者呼吸、心率、體溫均較治療前和對照組治療后明顯降低，平均動脈壓較本組治療前和對照組治療后明顯升高（P ＜0.05），提示經(jīng)CVVH與HP 聯(lián)合治療后，患者生命體征得到明顯改善。

HP 使用中性大孔徑樹脂吸附柱， 能夠有效吸附多種炎癥介質(zhì)而降低患者血清炎性因子水平，對穩(wěn)定患者病情及改善預后具有積極作用。 IL-6 和IL-10 分別是典型的促炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)，TNF-α 是機體炎癥反應的啟動因子， 在重度膿血癥患者中會誘發(fā)并加速細胞的凋亡， 而CVVH 和HP聯(lián)合應用， 可更徹底地清除體內(nèi)循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，重建機體抗炎和促炎的平衡。 本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后， 其血清IL-6、IL-10、TNF-α 和CRP水平均較本組治療前和對照組治療后有明顯降低（P ＜0.05）。 此外， 觀察組治療后ALT、Scr 以及APACHEⅡ評分、SOFA 評分均較本組治療前和對照組治療后明顯降低（P ＜0.05），說明CVVH 和HP 聯(lián)合應用較單純血液濾過能更有效地降低炎性因子對機體產(chǎn)生的毒性作用，從而恢復體內(nèi)促炎癥介質(zhì)與抗炎癥介質(zhì)間的平衡，以減少對患者肝、腎等臟器組織的損傷，保護臟器功能。

綜上所述，CVVH 與HP 聯(lián)合治療重癥膿毒血癥療效顯著， 能更有效降低患者炎性因子水平，改善其生命體征和臟器功能，其臨床應用和推廣價值極大。

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[9] 蘇偉，黃昭，楊智，等.NMRC-DHP 聯(lián)合CVVH 對膿毒血癥合并急性腎損傷患者的炎癥介質(zhì)清除和器官功能保護作用[J].廣東醫(yī)學，2011，32（18）：2419-2422.

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