Fournier壞疽患者早期診斷的價值及依據分析

張　濤，陳　敏，景海濤

(新疆維吾爾自治區人民醫院 a.急救中心， b.肛腸外科，烏魯木齊 830001)

Fournier壞疽患者早期診斷的價值及依據分析

張濤a※，陳敏b，景海濤a

(新疆維吾爾自治區人民醫院 a.急救中心， b.肛腸外科，烏魯木齊 830001)

摘要：目的通過與肛周膿腫患者的對比，分析Fournier壞疽患者早期診斷的價值及依據。方法回顧性分析2002年10月至2013年9月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的116例肛周軟組織感染患者的臨床資料，其中Fournier壞疽患者56例，單純性肛周膿腫患者60例。比較兩組患者在性別、年齡、發病誘因、臨床和實驗室數據及病死率等方面的差異。結果Fournier壞疽組易患因素比例顯著高于肛周膿腫組(P<0.05)。Fournier壞疽患者的并發癥發生率顯著高于肛周膿腫組(P<0.05)。Fournier壞疽組患者中，確診期<3 d者的病死率較確診期>3 d者顯著降低(χ2=7.56，P<0.05)。結論早期診斷Fournier壞疽十分重要，診斷要素包括及時發現典型癥狀及體征，詳細掌握與發病相關的易患因素及嚴密監測并發癥。

關鍵詞：Fournier壞疽；肛周膿腫；診斷

Fournier壞疽是一種嚴重的、廣泛爆發性的生殖器和會陰部感染性疾病。事實上，盡管應用了抗生素和徹底清創術，但Fournier壞疽的病死率仍然很高[1]。且早期的Fournier壞疽患者不易與單純肛周膿腫相鑒別，容易延誤治療時機，降低患者生存率。本研究主要總結與確診相關臨床和檢驗數據及治療經驗，降低Fournier壞疽患者的病死率。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2002年10月至2013年9月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的肛周軟組織感染患者116例，男85例、女31例，年齡12~80歲，平均(56.2±3.5)歲。其中Fournier壞疽患者56例(Fournier壞疽組)，單純性肛周膿腫患者60例(單純性肛周膿腫組)。

1.2研究方法回顧分析兩組患者在性別、年齡、發病誘因、臨床和實驗室資料、外科干預措施、輔助治療和病死率等方面的資料。對易患因素、并發癥、病死率進行統計分析。膿毒血癥的診斷標準參照美國胸內科醫師學會/危重病醫學委員會在1992年制訂的統一標準[2]：①臨床或微生物的檢測提示感染；②存在全身反應[低體溫(T<36 ℃)或高體溫(T>38 ℃)，心動過速心率(>90次/min)，白細胞>12×109/L或白細胞<4×109/L或呼吸急促(呼吸頻率>20次/min)]和感染引起的器官功能障礙[代謝性酸中毒(pH<7.36)，急性腦病，血小板減少(血小板<60×109/L)，低血壓[血壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或腎功能不全[血清肌酐>0.015 g/L或少尿(尿量<0.5 L/d)]。

2結果

2.1Fournier壞疽組與單純肛周膿腫組臨床資料的比較Fournier壞疽組糖尿病、心功能不全≥Ⅱ級、高血壓、動脈硬化易患因素的發生率以及膿毒血癥、血流動力學不穩定、血鈉降低、肌肉受累并發癥的發生率均高于單純肛周膿腫組(P<0.05)，見表1；Fournier壞疽組病死率顯著高于單純肛周膿腫組[28.6%(6/56)比0%](P<0.05)。

表1　Fournier壞疽組與單純性肛周膿腫組臨床資料的比較

a為t值，余為χ2值

2.2Fournier壞疽組中<3 d確診者與>3 d確診者病死率的比較Fournier壞疽患者中，發病<3 d確診，并行正規綜合治療的患者病死率為8.7%(2/23),發病>3 d確診，未及時進行綜合治療的患者，因延誤了最佳治療時機，病死率為42.4%(14/33)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=7.56，P<0.05)。56例Fournier壞疽患者約62.5%(35/56)表現出典型的癥狀：軟組織捻發音或X線片及超聲檢查提示軟組織積氣。

2.3Fournier壞疽組細菌學指標每例患者的感染細菌種類為1~4種。最常見的病原體是梭狀芽胞桿菌屬的產氣莢膜梭菌(66.1%，37/56)，鏈球菌A組(32.1%，18/56)，金黃色葡萄球菌(26.8%，15/56)。多重菌感染者占所有患者的67.9%(35/56)。外科重復清創術者為76.8%(43/56)。患者均接受了聯合的靜脈抗生素治療。平均ICU住院時間為(11.3±1.2)d，輔助性高壓氧治療幾乎應用于所有患者(98.2%,55/56)。

3討論

嚴重的壞死性軟組織感染是一組危及生命的疾病，且具有高病死率，大宗病例的臨床報道其病死率為16.9%~34.0%，小樣本研究報道其病死率甚至高達76%[3-4]。研究表明，其居民的發病率為0.4/10萬[5]；在美國一項大樣本研究報道，其發病率為每1000人年0.04例[6]。如合并產氣莢膜菌感染，進而發生氣性壞疽，不經處理，其病死率接近100%。致死原因通常不是嚴重的組織損害，而是嚴重的膿毒癥全身反應，凝血障礙，急性腎衰竭，糖尿病、酸中毒、成人呼吸窘迫綜合征，腸系膜缺血，吸入性肺炎，心肌梗死，肝功能衰竭，骨髓衰竭和腎上腺功能不全，最終導致多器官功能衰竭[3-4,7]。就其治療而言，目前也相當棘手。單純外科手術治療可將病死率降至38%，綜合治療(外科清創手術，抗生素，重癥監護醫學，高壓氧治療)可以將病死率降低至13%~19%[6,8]。不進行手術治療，肛周壞死性筋膜炎病死率為100%[5]，且總體病死率約為30%[7]。如何降低病死率是研究的重點，而要降低Fournier壞疽患者的病死率，需做到以下幾點。

3.1早期診斷本研究中，56例Fournier壞疽患者發病<3 d 確診，并行正規綜合治療的患者病死率僅為8.7%，而確診時間>3 d，故未及時進行綜合治療的患者，因延誤了最佳治療時機，病死率高達42.4%，差異有統計學意義(P<0.05)，可見早期診斷對于降低Fournier壞疽患者的病死率起著至關重要的作用。早期診斷Fournier壞疽需要有較高的診斷水平和掌握其典型的臨床表現[8]。因此，在最早的時間點確定診斷較為困難[9]。①掌握其典型的臨床表現：嚴重的疼痛性腫脹，紅斑和水泡[7]。②注意鑒別診斷：最初表現有時只有疼痛、壓痛和局部高熱，使Fournier壞疽與局部蜂窩組織炎和肛周膿腫難以鑒別[10]。③了解該病的發展進程：一旦感染進展，將表現出更多的典型癥狀和體征，如累及皮膚區域以外的張力性水腫、皮膚變色，水泡/大皰或捻發音[10-11]。隨著感染沿筋膜和更深的領域蔓延，將會出現無痛黑色潰瘍。隨著感染進展，血管閉塞，局部缺血和組織壞死將出現。最終，表淺神經受損，導致局部麻木[10]。癥狀可能持續幾個小時，但該過程也可能持續幾日。與體征不相稱的疼痛癥狀尤其應作為對臨床醫師的警示[10]。④明確其確診指標：捻發音和X線片顯示軟組織積氣，這兩項體征的平均出現率分別為37%和57%[12]。本研究中Fournier壞疽患者約62.5%表現出上述兩項確診體征：軟組織捻發音及超聲或X線檢查提示軟組織積氣。其發生機制為細菌產生外毒素，外毒素活動導致壞死和合成氣體，該氣體發出令人厭惡的氣味和捻發音以及特殊的厭氧感染[13]。⑤監測與并發癥相關的檢驗和臨床指標才能作好早期診斷。由于肛周膿腫患者也會有局部的劇烈疼痛，發熱、白細胞增高等表現，故在早期診斷及鑒別診斷上，常常誤診為單純性肛周膿腫。但如果密切觀察患者病情，及時發現相關臨床指標的變化：膿毒癥、血流動力學不穩定、血鈉降低、肌肉受累等，并對典型癥狀及體征充分了解并關注，早期診斷是可以實現的。

3.2將早期快速診斷與易患因素相結合糖尿病，外周血管病[3,8]，慢性腎衰竭，肝功能障礙[12,14]，心臟疾病，獲得性免疫缺陷綜合征，惡性疾病[10,8,15]，非甾體類消炎藥[14]，濫用藥物(局部藥物注射)，創傷，褥瘡，免疫損害[16]，慢性阻塞性肺疾病，可的松使用[8]，肥胖和營養不良[3]，已經被視為Fournier壞疽的易患風險因素。Sorensen等[17]發現，充血性心臟衰竭和高血壓是顯著的病死率預測因素。本研究結果顯示，32.1%有Ⅱ級以上的心功能不全，28.6%有高血壓，25.0%的患者有動脈硬化，42.9%患糖尿病，且與單純肛周膿腫組對比差異有統計學意義(P<0.05)。可見，Fournier壞疽組易患因素比例明顯高于肛周膿腫組，故有一種或多種易患因素的患者更易發生Fournier壞疽。此類患者應當引起足夠的重視并嚴密觀測。

3.3及時發現并處理并發癥本研究結果顯示，Fournier壞疽組患者50.0%出現膿毒癥，80.3%血流動力學不穩定，與Faucher等[9]報道相似(46%感染性休克)。因此，一旦在病情監測中出現上述臨床特點，應高度懷疑Fournier壞疽。同時，Fournier壞疽患者肌肉受累的比例明顯高于肛周膿腫組，故對于初次清創術中明確有肌肉受累的患者，應考慮Fournier壞疽可能，并按照治療原則行多次徹底的清創，保證引流通暢。

3.4遵循綜合治療的原則綜合治療包括早期手術清創，重癥監護治療，聯合抗生素治療。物理支持包括機械通氣和ICU密切監護。器官衰竭，如急性腎衰竭和急性呼吸窘迫綜合征需要輔助替代療法。適當的早期營養支持，如果可能的話盡早轉為腸內營養，本研究中對一些嚴重患者給予了結腸造口術，有助于控制患者的代謝反應。在圍術期，往往需要積極液體復蘇和成分輸血治療。嚴格控制血糖，積極治療嚴重敗血癥和感染性休克，應被作為緩解宿主炎癥反應的有效措施[13]。本研究患者有98.2%接受了輔助高壓氧治療。目前文獻對高壓氧治療尚無統一標準，但多數專家認為高壓氧對Fournier壞疽患者是有輔助治療效應的，特別是對梭狀芽胞桿菌感染的患者[18-22]。

總之，早期診斷Fournier壞疽十分重要，且需要豐富的臨床經驗。Fournier壞疽較為罕見，加上其初期表現并不典型，易誤診為單純肛周膿腫，診斷上具有一定的挑戰性。因此，早期診斷Fournier壞疽要及時發現典型癥狀及體征，詳細掌握與發病相關的易患因素，嚴密監測并發癥。

參考文獻

[1]Sallami S,Maalla R,Gammoudi A,etal.Fournier′s gangrene:what are the prognostic factors?Our experience with 40 patients[J].Tunis Med, 2012,90(10):708-714.

[2]Bone RC,Sibbald WJ,Sprung CL.The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure[J].Chest,1992,101(6):1481-1483.

[3]McHenry CR,Piotrowski JJ,Petrinic D,etal.Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections[J].Ann Surg,1995,221(5):558-563,discussion 563-565.

[4]Czymek R,Hildebrand P,Kleemann M,etal.New insights into the epidemiology and etiology of Fournier′s gangrene:a review of 33 patients[J].Infection,2009,37(4):306-312.

[5]Kaul R,McGeer A,Low DE,etal.Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis:clinical features,prognostic indicators,and microbiologic analysis of seventy-seven cases.Ontario Group A Streptococcal Study[J].Am J Med,1997,103(1):18-24.

[6]Lampl L,Frey G,Fischer D,etal.Hyperbaric oxygenation:utility in intensive therapy-part 2 (in German)[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2009,44(10):652-658.

[7]Heitmann C,Pelzer M,Bickert B,etal.Surgical concepts and results in necrotizing fasciitis (in German)[J].Chirurg,2001,72(2):168-173.

[8]Yanar H,Taviloglu K,Ertekin C,etal.Fournier′s gangrene:risk factors and strategies for management[J].World J Surg,2006,30(9):1750-1754.

[9]Faucher LD,Morris SE,Edelman LS,etal.Burn center management of necrotizing soft-tissue surgical infections in unburned patients[J].Am J Surg,2001,182(6):563-569.

[10]Cainzos M,Gonzalez-Rodriguez FJ.Necrotizing soft tissue infec-tions[J].Curr Opin Crit Care,2007,13(4):433-439.

[11]Pessa ME,Howard RJ.Necrotizing fasciitis[J].Surg Gynecol Obstet,1985,161(4):357-361.

[12]Anaya DA,Dellinger EP.Necrotizing soft-tissue infection:diagnosis and management[J].Clin Infect Dis,2007,44(5):705-710.

[13]Eke N.Fournier′s gangrene:a review of 1726 cases[J].Br J Surg,2000,87(6):718-728.

[14]Kihiczak GG,Schwartz RA,Kapila R.Necrotizing fasciitis:a deadly infection[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2006,20(4):365-369.

[15]Kaiser RE,Cerra FB.Progressive necrotizing surgical infections-a unified approach[J].J Trauma,1981,21(5):349-355.

[16]Mulla ZD,Gibbs SG,Aronoff DM.Correlates of length of stay,cost of care,and mortality among patients hospitalized for necrotizing fasciitis[J].Epidemiol Infect,2007,135(5):868-876.

[17]Sorensen MD,Krieger JN,Rivara FP,etal.Fournier′s gangrene:management and mortality predictors in a population based study[J].J Urol,2009,182(6):2742-2747.

[18]Brown DR,Davis NL,Lepawsky M,etal.A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy[J].Am J Surg,1994,167(5):485-489.

[19]Frey G,Lampl L,Radermacher P,etal.Hyperbaric oxygenation.An area for the anesthetist (in German)?[J].Anaesthesist,1998,47(4):269-289.

[20]Riseman JA,Zamboni WA,Curtis A,etal.Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements[J].Surgery,1990,108(5):847-850.

[21]Mindrup SR,Kealey GP,Fallon B.Hyperbaric oxygen for the treatment of Fournier′s gangrene[J].J Urol,2005,173(6):1975-1977.

[22]Korhonen K,Klossner J,Hirn M,etal.Management of clostridial gas gangrene and the role of hyperbaric oxygen[J].Ann Chir Gynaecol,1999,88(2):139-142.

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Study on the Value and Basis of Early Diagnosis of Fournier′s Gangrene

ZHANGTaoa，CHENMinb，JINGHai-taoa.

(a.DepartmentofEmergencyCenter；b.DepartmentofAnorectalSurgery,People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830001,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the value and basis of early diagnosis of Fournier′s gangrene compared with perianal abscess.MethodsClinical data of 56 patients with Fournier′s gangrene and 60 patients with perianal abscess treated in People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from Oct.2002 to Sep.2013 were retrospectively analyzed.The age，gender，predisposing factors，clinical and laboratory findings and mortality of the two groups were compared.ResultsProportion of risk factors in Fournier′s gangrene group was significantly higher than that in perianal abscess group(P<0.05).Incidence of complications in Fournier′s gangrene group was significantly higher than that in perianal abscess group(P<0.05).In Fournier′s gangrene group,mortality rate of patients diagnosed within 3 days was lower than that diagnosed over 3 days(χ2=7.56，P<0.05).ConclusionEarly diagnosis is critical for patients with Fournier′s gangrene.Factors of early diagnosis consists of several main points:discovering the typical symptoms and signs timely，controlling the risk factors thoroughly；monitoring the complications closely.

Key words：Fournier′s gangrene; Perianal abscess; Diagnosis

收稿日期：2014-04-08修回日期：2014-08-29編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.072

中圖分類號：R634

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1909-03