經(jīng)鼻雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

任雪云，王瑜，張偉偉，蔡文仙(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272003)

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經(jīng)鼻雙水平正壓通氣和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

任雪云，王瑜，張偉偉，蔡文仙(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272003)

摘要：目的比較經(jīng)鼻雙水平氣道正壓通氣(nBiPAP)和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的臨床療效。方法RDS早產(chǎn)兒98例，隨機(jī)分為nBiPAP組(n=50)和nCPAP組(n=48)，觀察兩組通氣0、2、24 h血?dú)?、氧暴露時(shí)間、治療成功率、住院天數(shù)、并發(fā)癥。結(jié)果兩組無創(chuàng)通氣后2、24 h，pH值、PaO2、PaCO2均較0 h均有顯著改善(P均<0.05)。通氣后2 h，nBiPAP組pH值、PaO2、PaCO2改善優(yōu)于nCPAP組(P均<0.01)。通氣后24 h，兩組間PaO2、pH比較，P>0.05；但nBiPAP組PaCO2低于nCPAP組(P<0.01)。nBiPAP組的治療成功率高于nCPAP組，氧暴露時(shí)間及住院天數(shù)均短于較nCPAP組，P均<0.05。兩組壞死性小腸結(jié)腸炎、肺出血、氣漏、顱內(nèi)出血等發(fā)生率及病死率比較，P均>0.05。結(jié)論nBiPAP治療早產(chǎn)兒RDS的療效優(yōu)于nCPAP，且可縮短氧暴露時(shí)間及住院天數(shù)，未增加不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)鼻雙水平正壓通氣; 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣; 肺表面活性物質(zhì); 呼吸窘迫綜合征; 早產(chǎn)兒

呼吸窘迫綜合征(RDS)是NICU的危重癥之一。近年來，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(PS)是防治早產(chǎn)兒RDS的首選方法。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)作為無創(chuàng)呼吸通氣的模式之一已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有較高的失敗率，且過高的呼吸末正壓可能導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥。經(jīng)鼻雙水平正壓通氣(nBiPAP) 是一種新型無創(chuàng)呼吸支持模式，已經(jīng)在成年人和兒童的一些慢性呼吸道疾病治療中被越來越廣泛地接受和開展[1，2]。本文對(duì)兩種無創(chuàng)通氣模式治療早產(chǎn)兒RDS進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，并對(duì)兩種通氣模式的療效和安全性進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]RDS診斷標(biāo)準(zhǔn);②胎齡<34 周；③日齡<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、貧血，胎糞吸入綜合征，嚴(yán)重腦室內(nèi)出血、肺出血、氣漏，存在呼吸道畸形、鼻狹窄、閉鎖、膈疝、復(fù)雜性先天性心臟病等先天性嚴(yán)重畸形，轉(zhuǎn)入NICU時(shí)已經(jīng)氣管插管。選擇2010年1月～2013年1月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NICU收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的RDS早產(chǎn)兒98例，并隨機(jī)分為nBiPAP組(n=50)和nCPAP組(n=48)。nBiPAP組男28例，女22例；母親產(chǎn)前使用地塞米松35例，胎齡(31.6±1.8)周；出生時(shí)體質(zhì)量為(1 533.8±235.6)g；1、5 min的Apgar評(píng)分分別為(8.3±1.7)、(8.9±1.2)分；胸部X線分級(jí):Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)6例。nCPAP組男26例，女22例；母親產(chǎn)前使用地塞米松37例，胎齡(31.8±1.7)周；出生體質(zhì)量為(1 508.7±342.2)g；1、5 min的Apgar評(píng)分分別為(8.2±1.7)、(9.6±1.8)分；胸部X線分級(jí):Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)5例。兩組一般資料比較均具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組均給予氣管內(nèi)注入固爾蘇(PS，意大利凱西制藥公司生產(chǎn))后拔除氣管插管并連接nCPAP或nBiPAP裝置呼吸支持治療，防治感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持正常血壓及血糖，保證熱量供給，加強(qiáng)呼吸道管理等措施。如果氣促、呻吟、三凹征、青紫無改善或加重，血?dú)夥治鰺o好轉(zhuǎn)，胸片無好轉(zhuǎn)或加重，給予氣管插管，機(jī)械通氣。

1.2.2設(shè)備及參數(shù)設(shè)置方法nBiPAP組患兒所用儀器為美國CareFusion公司生產(chǎn)的SiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療，使用呼吸機(jī)配套的通氣管道及合適型號(hào)的鼻塞，并保證鼻部密封。當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使患兒安靜，使SpO2目標(biāo)值維持在88%～93%，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。nBiPAP組參數(shù)設(shè)置：初調(diào)參數(shù)：FiO20.4～0.6，f 30～40次/min，吸氣相力予Phigh 7～9 cmH2O，吸氣相壓力予Plow 4～6 cmH2O，吸氣時(shí)間(Ti)0.5～1 s。nCPAP組：初調(diào)參數(shù)FiO20.4～0.6，呼氣末正壓4～6 cmH2O，氧流量8～10 L/min。

1.2.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療成功：以nBiPAP或nCPAP作為初始呼吸支持模式治療后如病情改善，不需行機(jī)械通氣。治療失?。孩俸粑щy加重，復(fù)查胸部X線肺透光度無好轉(zhuǎn)；②FiO2>0.6時(shí)仍不能使SaO2維持在88%～93%；③出現(xiàn)重度的Ⅱ型呼吸衰竭，即PaO2<50 mmHg，且PaCO2≥60 mmHg;④出現(xiàn)肺出血、張力性氣胸等危重并發(fā)癥。停無創(chuàng)通氣的指征：nBiPAP組：患兒無呼吸困難表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)皮氧飽和度88%～93%，血?dú)庹７秶?，X線胸片顯示肺部通氣良好，逐步降低參數(shù)，當(dāng)FiO2降至30%，RR降至10～15 次/min時(shí)，仍能維持血?dú)庹７秶?。nCPAP組：經(jīng)nCPAP治療后呼吸機(jī)參數(shù)降低至CPAP壓力3 cmH2O，F(xiàn)iO2<25%；患兒X線胸片及臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)皮氧飽和度及血?dú)夥治稣?。停無創(chuàng)通氣后，鼻導(dǎo)管吸氧、箱內(nèi)吸氧、直至停氧。

1.2.4指標(biāo)觀察方法所有患兒橈動(dòng)脈采血，通氣0、2、24 h血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)pH值、PaO2、PCO2。統(tǒng)計(jì)治療成功率，氧暴露時(shí)間，住院天數(shù)，病死率，壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、氣漏、顱內(nèi)出血(ICH)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)、腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較兩組無創(chuàng)通氣后2、24 h pH值、PaO2、PaCO2均較0 h有顯著改善(P均<0.05)。通氣后2 h nBiPAP組pH值、PaO2、PaCO2改善優(yōu)于nCPAP組(P均<0.01)，通氣后24 h兩組間PaO2、pH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但nBiPAP組PaCO2低于nCPAP組(P<0.01)。見表1。

組別通氣后2hpHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)通氣后24hpHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)nBiPAP組7.41±0.1466.41±3.1245.84±3.137.39±0.1768.91±4.1145.59±3.95nCPAP組7.32±0.2460.44±3.2151.21±4.947.40±0.1567.84±5.2252.48±3.12t2.289.346.460.311.129.56P<0.05<0.01<0.01>0.05>0.05<0.01

2.2治療成功率、氧暴露時(shí)間及住院天數(shù)的比較nBiPAP組的治療成功率高于nCPAP組，氧暴露時(shí)間及住院天數(shù)均短于nCPAP組，P均<0.05。見表2。

表2　兩組治療成功率、氧暴露時(shí)間

2.3并發(fā)癥及預(yù)后比較nBiPAP組出現(xiàn)并發(fā)癥16例，其中NEC 2例，肺出血2例，氣漏4例，BPD 3例，ICH 3例，PVL 1例，ROP 1例，放棄治療3例，死亡1例。nCPAP組18例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中NEC 1例，肺出血4例，氣漏4例，BPD 5例，ICH 2例，PVL 2例，ROP 1例，放棄治療4例，死亡2例；兩組NEC、肺出血，氣漏、ICH、PVL、ROP、BPD的發(fā)生率及病死率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3討論

2013年歐洲RDS防治指南提出了INSURE技術(shù)治療RDS[4]，即氣管插管—使用PS—拔管后改為nCPAP或經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)呼吸支持。目前，PS聯(lián)合nCPAP是治療新生兒RDS推薦的方法。nCPAP在呼氣末維持肺泡正壓防止肺泡萎陷，提高氧合，降低CO2潴留等方面療效顯著。但也有研究顯示，nCPAP治療RDS仍有可能進(jìn)展為呼吸衰竭，需使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸[5]。近年來，NIPPV在治療RDS的臨床實(shí)踐中取得了較好的效果[6，7]，且不增加氣胸、腦室內(nèi)出血(IVH)等不良反應(yīng)[8]。nBiPAP為NIPPV一種無創(chuàng)通氣模式，吸氣時(shí)給患兒提供一個(gè)較高水平吸氣壓，呼氣時(shí)給患者提供一個(gè)較低水平的呼吸氣壓，在CPAP基礎(chǔ)上增加了一定頻率的吸氣正壓，吸入氣體使肺膨脹，改善通氣，使患者輕松呼出氣體，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能，從而提高血氧濃度，降低PaCO2，較nCPAP有更強(qiáng)的呼吸支持作用以達(dá)到克服氣道阻力和肺彈性阻力[9]。

本研究中，兩組上機(jī)前血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；上機(jī)后pH、PaO2均有上升，PaCO2均有下降趨勢(shì)；但上機(jī)后2 h，BiPAP組PaO2高于nCPAP組，PaCO2低于nCPAP組，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，nBiPAP組PaCO2逐漸降低，而nCPAP組PaCO2無明顯下降；提示兩種通氣模式均能改善早產(chǎn)兒肺泡氧合能力，糾正組織缺氧和CO2潴留，pH值也有顯著改善，但nBiPAP改善缺氧和CO2潴留的療效更佳，其改善肺的換氣、通氣功能優(yōu)于nCPAP，即nBiPAP模式可用較低的吸氧濃度和呼氣相氣道壓力即可達(dá)到nCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平。

本研究結(jié)果還顯示，nBiPAP較nCPAP組治療成功率高，減少了氣管插管、機(jī)械通氣的比率，與國外學(xué)者研究一致[10，11]?？赡芘cnBiPAP通過PIP擴(kuò)張氣道，增加潮氣量和每分通氣量，擴(kuò)張塌陷的氣管并增加功能殘氣量，刺激呼吸，增加MAP，提高氣體交換，減少呼吸做功[12～14]，在一定程度上減少氣管插管、機(jī)械通氣比率，減少了機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷及繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。由于nBiBAP組治療效果好，進(jìn)而縮短氧暴露時(shí)間及住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。

本研究?jī)山MNEC、氣漏、肺出血、ICH、PVL、ROP、BPD的發(fā)生率及病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究未發(fā)現(xiàn)，nBiPAP可降低BPD Ⅳ、PLV等的發(fā)生率，也不能降低病死率，可能因?yàn)镮VH、PVL等發(fā)生主要與有創(chuàng)機(jī)械通氣、胎齡、宮內(nèi)感染等其他因素相關(guān)[15～17]。使用無創(chuàng)呼吸支持模式可以降低BPD的發(fā)生率已基本得到認(rèn)可，目前，對(duì)于NIPPV較NCPAP 是否可以降低BPD發(fā)病率存在爭(zhēng)議。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV可降低RDS患兒的BPD發(fā)病率，認(rèn)為NIPPV通過降低有創(chuàng)通氣發(fā)生率，從而降低BPD發(fā)病率[8]。但孔令凱等[18]未發(fā)現(xiàn)雙水平正壓通氣可降低BPD發(fā)病率，與本研究結(jié)果一致，其原因可能與樣本量少有關(guān)，故需大樣本，多中心研究，以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，采用nBiPAP治療早產(chǎn)兒RDS優(yōu)于nCPAP，可明顯減少機(jī)械通氣的應(yīng)用，可較好地改善肺通氣、換氣功能，未增加不良反應(yīng)，但尚不能證實(shí)可降低BPD發(fā)生率。

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(收稿日期：2014-03-27)

中圖分類號(hào)：R714.253

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)04-0069-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.028