右胸三切口與左胸二切口入路手術治療胸中段食管鱗癌效果對比

王培松，劉漢杰，竇輝，尹成棟，彭忠民(東阿縣人民醫院，山東東阿500；山東省立醫院)

右胸三切口與左胸二切口入路手術治療胸中段食管鱗癌效果對比

王培松1，劉漢杰1，竇輝1，尹成棟1，彭忠民2(1東阿縣人民醫院，山東東阿252200；2山東省立醫院)

摘要：目的比較右胸三切口、左胸二切口入路行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術治療胸中段食管鱗癌的效果。方法接受手術治療并經病理檢查證實為胸中段食管鱗癌的患者97例，均行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術，其中55例采用右胸三切口入路(三切口組)，42例采用左胸二切口入路(二切口組)。對比兩組淋巴結清掃個數、切緣癌殘留情況、手術時間、術中失血量、術后首日胸腔引流量、胸腔總引流量、胸腔引流時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況及術后生存期。結果三切口組腫瘤完整切除54例(98.2%)、切緣陽性0例，二切口組腫瘤完整切除40例(95.5%)、切緣陽性0例，兩組相比，P均>0.05。三切口組清掃淋巴結990個，其中淋巴結轉移陽性236個(23.8%)；二切口組清掃淋巴結504個，其中陽性63個(12.5%)，兩組相比，P<0.05。三切口組手術時間較二切口組延長，失血量較二切口組增多(P均<0.05)。三切口組肺部感染、心律失常發生率高于二切口組(P均<0.05)。三切口組中位生存時間為54.75個月、5年生存率為45.5%，二切口組分別為30.33個月、21.4%，兩組相比，P均<0.05。結論右胸三切口入路行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術治療胸中段食管鱗癌淋巴結清掃更方便、徹底，術后5年生存率高；但對于肥胖患者，尤其年齡較大、心肺功能較差者，宜選左胸二切口入路。

關鍵詞：食管腫瘤；食管鱗狀細胞癌；手術徑路

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，治療首選方法是外科手術，選擇合理的手術方式是降低切緣癌殘留率、提高腫瘤切除率、徹底清掃淋巴結，最終達到根治的關鍵[1]。從腫瘤學角度出發，食管癌大部切除并頸、胸、腹三野淋巴結清掃是最佳的手術方式，但由于其潛在的手術創傷及術后并發癥，一直未被廣泛推廣。2006年12月～2008年12月，我們分別采用右胸三切口、左胸二切口入路行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術治療胸中段食管鱗癌，現對比分析兩種方法的效果，并報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料行手術治療并經病理檢查證實為胸中段食管鱗癌的患者97例，其中采用右胸三切口入路55例(三切口組)，男40例，女15例；年齡35～82歲，平均58.01歲；TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期25例、Ⅲ期28例。采用左胸二切口入路42例(二切口組)，男8例，女34例；年齡39～91歲，平均61.50歲；TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期12例、Ⅲ期24例。兩組性別、年齡、TNM分期相比，P均>0.05。所有患者術前均未行放化療；術前行頭顱MRI、胸部CT及腹部超聲等檢查，排除遠處轉移；圍術期血壓及血糖均控制良好。

1.2手術方法三切口組患者氣管插管全麻成功后，取平臥位，右胸墊高45°；由右胸前外側經第4肋間切口(15 cm)入胸，結扎、切斷奇靜脈弓，探查胸腔情況，游離腫瘤及胸段食管，清掃食管旁、縱隔、胸廓入口喉返神經旁淋巴結； 經上腹正中切口(10 cm)進入腹腔，常規游離胃大、小彎，范圍下至幽門、上至賁門上食管，保留胃網膜右動、靜脈及其血管弓，清掃腹腔胃周、賁門旁等淋巴結；用切割縫合器將胃裁成管狀胃；擴大食管裂孔至3～4橫指；做右側頸部斜切口(3～5 cm)，游離頸段食管并清掃頸部淋巴結，切除大部食管，將管狀胃經右側胸腔牽引至頸部與食管吻合，胃壁與胸頂胸膜行數針固定縫合。二切口組麻醉成功后，取右側臥位；由左胸后外側經第6肋間切口(20 cm)入胸，游離腫瘤及胸段食管，手指鈍性分離主動脈弓后、弓上食管至左鎖骨上方，清掃食管旁淋巴結和縱隔淋巴結；于肝脾之間切開膈肌，將胃游離，清掃胃左血管周圍淋巴結與賁門淋巴結，并將賁門部封閉；取左頸部切口(3～5 cm)，行食管—胃頸部吻合術。

1.3觀察項目①手術情況：淋巴結清掃數、切緣癌殘留情況、手術時間、失血量。②術后情況：胸腔引流量(術后首日引流量及總引流量)、胸腔引流時間、術后住院時間。③術后并發癥情況。④生存情況：兩組均接受5年定期電話隨訪，計算5年生存率。

2結果

2.1手術及術后情況三切口組腫瘤完整切除54例(98.2%)，切緣陽性0例；腫瘤侵及主動脈1例，僅行腫瘤部分切除。二切口組腫瘤完整切除40例(95.5%)、切緣陽性0例；腫瘤侵及主動脈2例，無法切除，僅行探查。兩組相比，P均>0.05。三切口組清掃淋巴結990個，其中轉淋巴結移陽性236個(23.8%)；二切口組清掃淋巴結504個，其中陽性63個(12.5%)；兩組相比，P<0.05。三切口組手術時間較二切口組延長，失血量較二切口組增多(P均<0.05)。詳見表1。

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注：與二切口組相比，*P<0.05。2.2并發癥情況三切口組術后發生頸部吻合口瘺3例(死亡1例)、肺不張3例、肺部感染12例、切口感染3例、呼吸功能衰竭1例(死亡1例)、乳糜胸3例、喉返神經損傷3例、胃排空障礙2例、心律失常16例、心肌梗死1例；二切口組分別為2、1、3、1、0、1、1、1、5、0例，無死亡者；三切口組肺部感染、心律失常發生率高于二切口組(P均<0.05)。

2.3術后生存情況患者均隨訪5年，失訪13例。三切口組中位生存時間為54.75個月、5年生存率為45.5%，二切口組分別為30.33個月、21.4%，兩組相比，P均<0.05。

3討論

提高患者的長期生存率是食管癌手術選擇手術方式時優先考慮的問題。目前胸中段食管癌手術入路的選擇常根據影像學檢查所示腫瘤位置及其侵犯的淋巴結范圍判斷。胸中段食管癌的手術方式一般可采用經左胸胃食管主動脈弓上吻合或頸部吻合、經右胸胃食管胸內吻合或三切口頸部吻合。左胸切口入路是目前國內大多數術者較常用的手術入路，手術時間短，不需加腹部切口，故創傷相對較小[2]，但因切開膈肌，對呼吸功能有一定損害，且不利于腹腔淋巴結清掃。經右胸切口入路手術可提供更加開闊的手術視野，有利于腫瘤切除及淋巴結清掃。Barreto等[3]認為右胸入路比左胸入路手術創傷大，但回顧性隊列研究[4]并未發現食管癌不同徑路手術的圍術期并發癥、患者病死率有統計學差異。本研究結果顯示，兩組腫瘤完整切除率無統計學差異，三切口手術較兩切口手術時間長，失血量增多，因全身炎癥反應誘發心律失常及肺部感染幾率相對較高。因此，對于有吸煙史者、心肺功能較差的患者，宜選左胸二切口入路。

食管癌手術治療的目的是對原發腫瘤及其轉移灶行徹底切除，并使受累的其他組織及淋巴結完全性切除[5]。經右胸切口入路手術完整切除率更高，徹底的淋巴結清掃可明顯改善患者預后[6]。對于淋巴結陽性的患者，更多學者[8～10]指出經右胸切口入路可切除更多的淋巴結，有助于延長早期及進展期食管癌患者的生存期。經右胸切口入路能在直視下游離中上段食管，完全暴露全縱隔，可對上縱隔淋巴結進行有效清掃，手術清掃的淋巴結陽性率高于左側切口入路[11,12]。本研究結果證實了上述結論。我們體會，右胸切口入路手術有利于腹腔淋巴結清掃，尤其是腹腔動脈及胃左動脈旁淋巴結，5年生存率也高于左胸入路者。另有研究表明，胸段食管癌頸部淋巴結轉移也占相當大的比例[13]，有喉返神經旁淋巴結轉移的食管癌患者頸部淋巴結轉移率高于無喉返神經旁淋巴結轉移者[14]。因此，有選擇地進行三野淋巴結清掃對于改善患者預后有重要意義。

目前對于食管癌經右胸三野淋巴結清掃的爭議較多，主要問題是并發癥發生率較高，如喉返神經損傷。喉返神經損傷主要發生于右上縱隔喉返神經旁淋巴結清掃過程，以及游離頸段食管并清掃食管氣管旁溝淋巴結操作中，應首先游離喉返神經，辨清其位置再進行淋巴結清掃。本研究中兩組喉返神經損傷發生率差異無統計學意義，表明經右胸入路進行系統的淋巴結清掃是安全的。關于頸部吻合與胸內吻合的爭議也較多。食管癌具有多點起源和各段之間存在跳躍性淋巴結轉移生物學特性，如手術切除長度不足，可導致保留段食管腫瘤局部復發。本研究中兩組均接受胸中段食管癌行頸部吻合術，均完整切除腫瘤，同時術中盡可能地對胃滋養血管及大網膜進行保留，吻合口瘺發生率較低。

結合本研究結果，我們認為，經右胸切口入路手術治療胸中段食管鱗癌，比左胸切口入路更便于淋巴結徹底清掃，患者術后5年生存率高。但右胸切口入路需要開腹，可能存在手術時間長、出血多、并發癥相對較多的弊端。因此，對于肥胖患者，以及年齡較大、心肺功能較差者，宜選左胸二切口入路。

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(收稿日期：2014-11-19)

通信作者：彭忠民

中圖分類號：R735.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0084-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.034