重組人腦利鈉肽對中高危急性冠脈綜合征患者心室重構及心功能的影響

韓鵬，徐繼蕊，王繼征 (山東能源棗礦集團棗莊醫院，山東棗莊277100)

重組人腦利鈉肽對中高危急性冠脈綜合征患者心室重構及心功能的影響

韓鵬，徐繼蕊，王繼征 (山東能源棗礦集團棗莊醫院，山東棗莊277100)

摘要：目的觀察重組人腦利鈉肽(rhBNP)對中高危急性冠脈綜合征(ACS)患者早期心室重構及心功能的影響。方法對住院的ACS患者行全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分，選擇中高危者(>109分)90例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各45例。對照組給予抗凝、抗血小板、調脂及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、降糖、降壓等常規治療。觀察組在對照組治療方案基礎上于發病24 h內給予rhBNP靜脈持續泵入，根據血壓情況于10 min內給予負荷量1.5 μg/kg，后以0.007 5 μg/(kg·min)維持靜脈泵入持續36 h。觀察兩組臨床癥狀如胸痛、胸悶、氣短等的緩解情況，并監測兩組治療前兩后收縮壓、心率、尿量變化。分別于治療前、治療后第4周行心臟彩色多普勒超聲檢查測定左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、等容舒張時間(IVRT)、左室內徑縮短率(FS)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，并計算左心室質量指數(LVMI)。結果兩組治療后心率減慢，尿量增加，治療24 h后胸悶、胸痛、氣短等癥狀均較前減輕。治療第4周時，觀察組LVEF、FS高于對照組，IVRT短于對照組，IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI均小于對照組(P均<0.05)。觀察組與治療前相比，LVEF、FS增高(P均<0.05)。結論 rhBNP用于中高危ACS的治療可減輕胸悶、胸痛、氣短等癥狀，同時改善心功能，抑制心室重構。

關鍵詞：重組人腦利鈉肽；急性冠脈綜合征；心室重構；左心室功能

急性冠脈綜合征(ACS)是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成引發急性或亞急性心肌缺血導致的一組綜合征[1]。腦利鈉肽(BNP)是人體產生的一種代償性心臟保護因子，具有利尿，利鈉，擴張血管，抑制交感神經系統及腎素—血管緊張素—醛固酮系統活性，抑制心肌纖維增殖等多效應[2]。重組人BNP(rhBNP)為基因重組技術合成，與內源性BNP具有相同的生物活性和作用機制，能明顯改善急性失代償性心力衰竭患者的血流動力學情況、呼吸困難程度及全身癥狀[3]。研究表明，rhBNP在ACS的診斷、治療及預后評估等方面均有重要意義[4～8]。本研究觀察了rhBNP對全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分為中高危的ACS患者早期心室重構及心功能的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料對我院2013年2月～2014年2月收治的ACS患者進行GRACE危險評分，選取中高危(>109分)患者90例，其中男62例，女28例，年齡46～78歲。患者發病至入院時間均< 24 h。不穩定型心絞痛52例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死22例。排除嚴重肝、腎功能不全、心源性休克者，合并急性腦血管病者，有冠脈塔橋術史者，合并明顯瓣膜病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、縮窄性心包炎者、肺心病、心包炎者，各種感染、外傷、惡性腫瘤、結締組織病者，對rhBNP過敏者。90例中高危ACS患者隨機分為觀察組和對照組，各45例。其中觀察組行冠脈造影36例，造影結果示單支病變17例，兩支病變13例，三支病變6例，其中30例行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)；對照組行冠脈造影34例，造影結果示單支病變19例，兩支病變10例，三支病變5例，其中25例行PCI治療。觀察組治療時間為(11±3)d，對照組治療時間為(13±4)d。兩組患者性別、年齡、發病時間、心功能分級(Killip分級)、NT-ProBNP水平、既往史、行冠脈造影比例、血管狹窄程度、PCI治療比例、治療時間等資料差異均無統計學意義。

1.2治療方法對照組給予抗凝、抗血小板、調脂及血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、降糖、降壓等常規治療。 觀察組在對照組治療方案基礎上于發病24 h內給予rhBNP靜脈持續泵入，根據血壓情況于10 min內給予負荷量1.5 μg/kg，后以0.007 5 μg/(kg·min)維持靜脈泵入持續36 h。

1.3觀察指標

1.3.1療效觀察兩組臨床癥狀如胸痛、胸悶、氣短等的緩解情況，分別于治療后2、6、12、24、36 h監測血壓、心率、尿量。

1.3.2左心室(左室)收縮與舒張功能分別于治療前及治療第4周時進行評價。采用超聲心動圖及多普勒超聲檢查評價左室收縮功能，包括左室射血分數(LVEF)、左室內徑縮短率(FS)。采用多普勒超聲心動圖評價心室舒張功能，觀察指標包括等容舒張時間(IVRT)、左室舒張末期內徑(LVEDd)。所有測量指標均取3個連續心動周期的平均值。

1.3.3心室重構指標分別于治療前及治療第4周時進行評價。采用超聲心動圖及多普勒超聲檢查評價左室重構指標，包括室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內徑(LVEDd)。所有測量指標均取3個連續心動周期的平均值。根據Devereux公式計算左室質量(LVM)及左室質量指數(LVMI)，LVM=0.8×1.04×[(LVEDd+IVST+LVPWT)3- (LVEDd)3]+0.6，體表面積(BSA)=(0.0061×身高+0.012 8×體質量)-0.152 9，LVMI =LVM/BSA。

2結果

2.1療效治療后2 h觀察組收縮壓為(122±11)mmHg較治療略下降，12 h后恢復治療前水平。對照組血壓治療前后無明顯變化。治療2 h后兩組心率逐漸減慢，治療12 h分別為(73±8)、(88±6)次/min，觀察組低于對照組(P<0.05)。治療6 h后兩組患者尿量逐漸增加，24 h后觀察組尿量為(2 873±330)mL，對照組為(2 591±410) mL，兩組差異無統計學意義。治療24 h后兩組胸悶、胸痛、氣短等癥狀均較前減輕。

2.2左心室舒縮功能觀察組治療第4周LVEF、FS高于對照組，LVEDd小于對照組，IVRT短于對照組(P均<0.05)。觀察組治療第4周LVEF、FS均高于治療前(P均<0.05)。見表1。

組別nLVEF(%)LVEDd(mm)IVRT(ms)FS(%)觀察組45 治療前49.2±5.549.6±6.5110.2±33.718.6±3.8 治療第4周57.3±5.3#*51.9±4.9#130.5±40.9#25.5±4.9#*對照組45 治療前48.8±6.950.5±5.7107.9±41.017.9±4.0 治療第4周53.6±4.855.0±6.4150.2±38.720.2±4.7

注：與治療后對照組相比，#P<0.05；與同組治療前相比，*P<0.05。

2.3心室重構指標觀察組治療第4周IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI均小于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后IVST、LVEDd、LVPWT、

注：與治療后對照組相比，#P<0.05。

3討論

ACS是一組心肌缺血性疾病，病理生理特征是粥樣斑塊破裂、血小板聚集和血栓形成。ACS臨床發病率、病死率高，早期積極、有效地控制病情進展至關重要。BNP與ACS關系密切，有研究證實BNP在評估ACS危險程度及預后中有較大價值[1]。BNP在正常人血中水平極低，嚴重或頻繁的心肌缺血導致局部心肌收縮運動減弱，室壁運動張力增加，可引起BNP合成與分泌。BNP可保護急性缺血心肌，且能代償心功能衰竭、抑制心肌纖維化和心室肥厚[2,3]。rhBNP與內源性BNP具有相同的生物活性和作用機制，rhBNP通過與特異性受體結合，使細胞內環單磷酸鳥苷(GMP)水平升高、平滑肌細胞舒張，擴張血管，降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細血管楔壓，從而降低心臟前后負荷。rhBNP具有顯著的擴張腎動脈作用，通過舒張腎系膜細胞、擴張腎入球動脈、收縮腎出球動脈來改善腎小球濾過率(GFR)、利尿，促進鈉的排泄，進而改善血流動力學各項指標，緩解患者全身癥狀[4～6]。

左室重構是導致心功能減退和預后不良的主要原因之一。心室重構的病理改變包括兩個方面，一是心肌細胞肥大、壞死和凋亡，二是成纖維細胞增生和心肌間質纖維化。神經內分泌系統的激活是促進ACS后心室重構的最重要原因，其中腎素—血管緊張素—醛固酮系統(RAAS)的激活發揮重要作用[7]。此外，ACS時炎性細胞因子激活、氧化應激損傷、缺血再灌注損傷、一氧化氮釋放、氧化型低密度脂蛋白水平增高、細胞內鈣濃度升高等因素均參與心室重構的過程[8,9]，最終引發心力衰竭。近年來，有報道稱rhBNP可通過抑制神經內分泌系統激活等途徑遏制心室重構[2，6]。rhBNP通過補充內源性BNP，能保護心室功能，拮抗RAAS的作用，抑制交感神經遞質釋放，減少縮血管活性肽產生，抑制血管平滑肌、系膜細胞、纖維母細胞增生，從而起到防止心臟重構的作用[8]。

本研究結果顯示，經治療后兩組患者胸悶、胸痛、氣短等癥狀均較治療前減輕。觀察組收縮壓曾一過性下降，12 h后恢復治療前水平；兩組心率均較治療前減慢，尿量增加，且觀察組治療12 h后心率低于對照組。我們進一步對左室舒縮功能進行評價，發現觀察組治療后LVEF、FS高于對照組。其中LVEF為心臟收縮期與舒張期時間比值，FS是左室收縮能力的重要參考指標，其下降提示心功能下降。本研究結果說明rhBNP可改善ACS患者心臟收縮功能。LVEDd主要反映左室舒張功能，在發生舒張性心衰時升高；IVRT指主動脈瓣關閉至二尖瓣開放的間隔時間，受左室舒張速率和左房壓影響，是反映左室主動舒張功能的一個重要指標，延長則提示舒張功能下降。本研究中觀察組LVEDd小于對照組，IVRT短于對照組，提示靜脈使用rhBNP能改善ACS患者心臟舒張功能。左心室重構指左心室質量及體積增加，臨床上無法直接獲得心室質量，多采用超聲心動圖或其他影像學指標進行計算。IVST、LVPWT分別為超聲心動圖心室波群中測量到的舒張期室間隔厚度、左室后壁厚度，與LVEDd同為評價左室重構的重要指標，根據其結果計算的LVMI被認為是反映左室重構較理想的指標[10]。本研究結果中，觀察組治療后IVST、LVPWT、LVEDd、LVMI均低于對照組，提示靜脈使用rhBNP能在一定程度上抑制ACS患者早期心室重構。

總之，我們認為，rhBNP用于中高危ACS的治療，可減輕胸悶、胸痛、氣短等癥狀，同時可改善心功能，抑制心室重構，但其作用機理和途徑復雜多樣，仍有待于進一步研究。

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(收稿日期：2014-06-11)

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.022