三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術后肛門括約肌復合體損傷評估中的應用

貝紹生，李華山(中國中醫科學院廣安門醫院，北京0000；2山東大學第二醫院)

·臨床研究·

三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術后肛門括約肌復合體損傷評估中的應用

貝紹生1，2，李華山1(1中國中醫科學院廣安門醫院，北京100010；2山東大學第二醫院)

摘要：目的探討三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術后肛門括約肌復合體損傷評估中的應用價值。方法行高位肛瘺切開掛線引流術治療的患者42例，術后行三維肛腸超聲檢查，采用Starck評分評估肛門括約肌復合體損傷程度，包括肛管直腸環、肛提肌、肛門內括約肌、外括約肌；采用Wexner評分評估肛門控便失禁情況；行肛門直腸測壓，包括肛管靜息壓、肛門緊縮壓下降程度、高壓帶長度。結合患者術后臨床表現進行分析。結果 超聲檢查發現，27例有不同程度的肛門括約肌復合體形態學異常，2例為肛門括約肌復合體(包括恥骨直腸肌、部分內括約肌、部分外括約肌深部)整體損傷。13例有不同程度肛門控便功能障礙，2例術后1個月出現不完全性肛門失禁，6個月后癥狀消失。Starck評分為0.9～1.8(1.3±0.4)分。Wexner評分為0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。肛門直腸測壓示肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓較術前有所下降，但差異無統計學意義(P均>0.01)。結論三維肛腸超聲檢查有助于對高位肛瘺患者術后肛門括約肌復合體損傷程度進行評估，方法安全有效，可信度較高。

關鍵詞：腔內超聲檢查；直腸瘺；肛門括約肌復合體損傷；肛門括約肌復合體

三維肛腸超聲具有較高的組織分辨力，安全性高、操作便捷、可進行三維重建，為肛瘺的診斷提供幫助，并有助于手術方案的制定，目前其已作為復雜性肛瘺診斷的重要參考項目[1,2]。近幾年，三維肛腸超聲檢查在肛瘺圍手術期中得到越來越多的應用[3～5]。現就三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術后肛門括約肌復合體損傷評估中的應用價值進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年11月～2013年11月，我院共收治高位肛瘺患者42例，男31例，女11例；年齡21～48歲，平均30.2歲。其中19例有不同程度的肛周疼痛，37例外瘺口處可見膿性分泌物，14例可捫及明顯條索狀物并有外口通向肛直環上。所有病例均于入院后行三維肛腸超聲檢查，診斷為高位肛瘺。肛瘺三維肛腸超聲檢查表現：瘺管腔內為低回聲，部分病例可見氣體強回聲；內口為黏膜小缺損；瘺管壁為低回聲或強回聲與低回聲混合型；當肛瘺急性感染伴膿腫形成時，可見大小不等、形態各異的低回聲；中心部呈無回聲，無回聲內可見點狀弱回聲，部分可見強回聲，加壓探頭可見點狀回聲流動現象；瘺管內注入雙氧水(1∶1)后，瘺管高回聲明顯加強。依據《肛瘺臨床診治指南(2006版)》，本組高位單純性肛瘺31例，高位復雜性肛瘺11例。5例曾于外院行肛周膿腫切開引流術，4例有肛瘺切開術史。42例均行高位肛瘺切開掛線引流術治療。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用丹麥B-K 2102 3D肛腸專科超聲設備，配置結直腸回撤移動器，內旋轉式360°、5～10 MHz變頻探頭，探頭前端覆有乳膠氣囊，探頭刻度顯示進深，裝置穿刺架便于介入治療，并帶有內置圖像凍結按鈕。

1.2.2檢查方法及圖像處理均于術后1～2個月行三維肛腸超聲檢查。檢查前2 h常規使用開塞露排便、清潔直腸。檢查時受檢者排空膀胱，取左側臥。用注滿50 mL自來水的注射器清除氣囊內氣泡，然后將注射器固定在探頭基底部的開關上，將水輕輕注入氣囊，將換能器頂端下垂，再將水抽出，可去除氣囊中所有空氣；乳膠漆囊表面涂少量利多卡因凝膠，防止探頭與腸壁間發生聲波偶聯影響檢查效果；將探頭輕輕插入肛管直腸，先行平掃，了解充水是否達到要求及掃描范圍，掃描結束獲得相互垂直的矢、冠、橫三切面，凍結圖像，存儲；圖像采集完畢后，進行圖像三維重建成像后處理。對于常規掃面瘺管走向不清者，采用從肛瘺外口注入雙氧水行增強掃描。所有病例檢查后均無并發癥及后遺癥發生。

1.3肛門括約肌復合體損傷評估術后1個月采用三維肛腸超聲Starck評分[6]評估肛門肌肉缺損情況(細則見表1)，Wexner評分[7]評估肛門控便失禁情況；行肛門直腸測壓，包括肛管靜息壓、肛門緊縮壓下降程度、高壓帶長度。

表1　Starck評分細則

2結果

2.1三維肛腸超聲檢查情況超聲檢查發現，27例有不同程度的肛門括約肌復合體形態學異常，恥骨直腸肌+內括約肌+外括約肌損傷2例，恥骨直腸肌+外括約肌損傷8例，恥骨直腸肌+內括約肌損傷3例，恥骨直腸肌損傷8例，外括約肌損傷6例(深部3例，前部3例)，肛門括約肌復合體(包括恥骨直腸肌、部分內括約肌、部分外括約肌深部)整體損傷2例。見圖1。肛門括約肌復合體整體損傷2例中，1例在院外已行肛周膿腫切開術3次，缺損>術前的2/3，缺損部位位于4～7點，超聲檢查示恥骨直腸肌、外括約肌深部、部分內括約肌輪廓斷裂，部分欠清晰，經行切開掛線術后偶有肛門控便不完全性失禁，表現為排氣時糞便不能自控；另1例為高位肛瘺伴急性骨盆直腸窩膿腫形成，術后出現稀便不能自控。術后6個月電話隨訪，患者自述控便良好。

圖1　肛門括約肌復合體損傷三維超聲檢查表現

2.2Starck評分與Wexner評分本組Starck評分為0.9～1.8(1.3±0.4)分。42 例患者術后3個月Wexner評分為0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。13例存在不同程度肛門控便功能障礙，均為不完全性肛門失禁，稀便及氣體很少失控8例，有時失控2例，經常失控1例，無干便失控者。

2.3肛腸測壓本組術前肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓分別為(18.3±3.4)、(3.2±2.1)、(9.10±1.3)kPa，術后分別為(16.2±2.7)、(3.0±1.6)、(8.56±1.9)kPa，手術前后相比，P均>0.01。

3討論

隨著CT、MRI、超聲、內鏡及三維模型計算機立體重塑等先進影像技術的應用，活體上可直接獲得與傳統觀念完全不同的肛門括約肌形態學征象[8,9]，并對其解剖生理學理論作出了新的解釋，改變了肛門外括約肌傳統的形態學概念[10～13]。MRI三維模型顯示肛門括約肌并非三環狀分層模式，而是上、下二部形態各異的復合體。肛提肌的下緣為恥骨直腸肌，我們通過研究發現恥骨直腸肌與肛提肌是作用完全不同的兩塊肌肉，肛提肌為排便肌，恥骨直腸肌為控便肌，因此將恥骨直腸肌歸為肛提肌的一部分并不恰當[14]。恥骨直腸肌作為肛門括約肌復合體中最重要的部分，具有較強而持久的控便能力，維持糞便自制；肛門內括約肌為平滑肌或不隨意肌，精細控便，能夠維持長時間的收縮狀態而不疲勞，維持75%～85%的肛管靜息壓；肛門外括約肌為協助控便肌群。因此，恥骨直腸肌、肛門內括約肌部分、肛門外括約肌深部構成“肛管直腸環”，又可稱為肛門括約肌復合體。

高于肛門括約肌復合體平面的肛瘺即為高位肛瘺，是肛腸常見病和多發病，正確診斷肛瘺并準確判定內口和瘺管的走形是治愈肛瘺的關鍵。肛瘺手術中如果過度損傷肛門括約肌復合體，術后將出現不同程度的肛門失禁等后遺癥。目前臨床基本采用掛線療法，以避免肌肉過度損傷。三維肛腸超聲檢查可非常清晰第顯示內口及瘺管，為手術成功治愈奠定基礎[15]。另一方面，三維肛腸超聲檢查對于肛瘺術后肛門控便功能的評估也很有價值。我們對42例高位肛瘺術后患者行三維肛腸超聲檢查，結果27例超聲檢查提示有不同程度的肛門括約肌復合體形態學異常，但僅有13例在術后1個月出現不同程度的肛門失禁，因此三維超聲檢查可較早地提示肛門括約肌復合體損傷。結合本組1例肛門括約肌復合體整體損傷患者的資料，我們認為，在損傷缺損>術前2/3厚度時，極有可能會出現肛門失禁。另一方面，術后三維超聲檢查結果也有助于提示肛門括約肌復合體損傷的安全厚度、深度、大小及位置，可指導術中更好地規范掛線，避免人為經驗的盲目性。

Wexner肛門失禁評分量表作為臨床評價的評定工具，特點是簡便、易記，具有較好的信度、效度和反應性，其為基于患者陳述的臨床癥狀做出的大致評估，但對于肛門括約肌形態學損傷無法做出精確判斷。三維肛腸超聲檢查則可精確判斷括約肌損傷的具體形態學特征[16]，這為臨床進一步治療方案的制訂有重要參考價值。Starck評分是基于三維超聲數據評估的進一步客觀化，將肛門括約肌復合體損傷的深度、厚度及大小分別賦分，對于精確評估圍手術期治療效果具有指導意義。肛門直腸測壓是檢測直腸肛門功能的重要方法，也是診斷直腸肛門疾病的重要手段，可測定不同狀態下肛門內外括約肌的功能、直腸的感覺和順應性情況。將三者有機結合應用于臨床，有助于更真實客觀地反映肛門括約肌復合體功能。

雖然三維肛腸超聲檢查在國內外肛腸科應用廣泛，但其在術后評估肛門括約肌復合體功能方面也有一定缺陷，如對于肛瘺術后肌肉損傷后形成的瘢痕組織有時不能很好地與正常肌肉組織區分，從而造成評估誤差，這需要醫師根據豐富的臨床解剖學知識加以鑒別。總之，正確認識肛門括約肌復合體，在肛瘺手術圍手術期合理應用三維超聲檢查，對于手術方案的設計、最大限度避免術后后遺癥、保護肛門控便功能具有重要意義。

參考文獻：

[1] 薛雅紅,丁曙晴,劉飛章,等.三維腔內超聲對肛瘺手術指導價值的研究[J].實用醫學雜志,2013,29(20):3360-3362.

[2] 黃斌,安少雄,熊芳,等.三維肛管直腸腔內超聲診斷肛瘺40例[J].中國中西醫結合外科雜志,2013,19(2):171-172.

[3] 貝紹生,丁克,李濤.肛瘺三維肛管直腸超聲診斷[J].中華普通外科雜志,2010,25(8):683-684.

[4] 陳凌云,田錦波.三維肛管直腸腔內超聲檢查在肛瘺患者診治中的應用[J].中華醫學超聲雜志:電子版,2013,10(7) :577-579.

[5] Young S,Milena W,Varuna R,et al.Anatomical Disruption and length-tension dysfunction of anal sphincter complex muscles in women with fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum, 2013,56(11):1282-1288.

[6] Starck M, Bohe M, Valentin L. Results of endosonographic imaging of the anal sphincter 2-7 days after primary repair of third- or fourth-degree obstetric sphincter tears[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,22(6):609-615.

[7] Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum, 1993,36(1):77-97．

[8] 宋紅芳,雷玲玲,黃躍,等.基于磁共振圖像的女性盆底組織三維幾何重建[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2012,8(4):348-349.

[9] Reginelli A , Mandato Y, Cavaliere C, et al. Three-dimensional anal endosonography in depicting anal-canal anatomy[J]. Radiol med, 2012,117(7):759-771.

[10] Guo M, Gao C,Li D, et al. Magnetic resonance imaging anatomy of the anal region[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(11):1542-1548.

[11] Zbar AP, Guo M.Anorectal morphology and function: analysis of the Shafik legacy[J].Tech Coloproctol, 2008,12(3):191-200.

[12] 高春芳,郭茂林.肛區和盆底解剖生理新概念[J].醫學研究雜志,2010,39(8):24-26.

[13] Fritsch H,Brenner E,Lienemann A,et al. Anal sphincter complex: reinterpreted morphology and its clinical relevance[J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(2):188-194.

[14] 陳雨歷.肛直腸的應用解剖[J].臨床小兒外科雜志,2002,1(2):126-128.

[15] Sakse A, Secher NJ, Ottesen M,et al.Defects on endoanal ultrasound and anal incontinence after primary repair of fourth-degree anal sphincter rupture: a study of the anal sphincter complex and puborectal muscle[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,34(6):693-698.

[16] Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, et al. State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011,37(4):381-396.

(收稿日期：2014-10-11)

通信作者：李華山

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81373651)；中國博士后科學基金項目(2013M530854)；中國博士后科學基金項目(2014T70200)。

中圖分類號：R65.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0032-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.011