急性肺栓塞危險分層的研究進展

宋文奇，趙夢華 ，陳海魚(邯鄲市中心醫院，河北邯鄲056001)

急性肺栓塞危險分層的研究進展

宋文奇，趙夢華 ，陳海魚(邯鄲市中心醫院，河北邯鄲056001)

摘要：急性肺栓塞的嚴重程度可從無癥狀偶然發現的肺動脈亞段血栓至并發心源性休克和多臟器衰竭的高危肺栓塞。因此，迅速準確危險分層對確保高質量的治療至關重要。本文對當今臨床廣泛使用和正在進行研究的急性肺栓塞危險分層評估方法給予綜述，并討論危險評估策略對肺栓塞優化治療所起的作用。

關鍵詞：肺栓塞，急性；危險分層；風險評估；預后

急性肺栓塞(PE)能否得到及時有效救治的關鍵取決于對患者早期死亡風險的評估。評估中一個關鍵因素是是否存在由急性壓力超負荷所致的右室功能障礙及其嚴重程度。高危PE(歐洲分類)或大塊PE(北美分類)指的是表現為嚴重右室衰竭所致的血液動力學損害[1,2]。所有急性PE患者中約有5%分類為高?；虼髩KPE，這些患者的院內死亡風險至少為15%[2]。本文對當今臨床廣泛使用和正在進行研究的急性PE危險分層評估方法給予綜述，并討論危險分層評估策略對優化PE治療所起的作用。

1急性PE臨床評分系統

無血液動力學障礙或持續性低血壓的急性PE患者如能得到正確診斷并及時給予抗凝治療，一般可預測此類患者具有良好的早期預后[2]。但部分血壓正常急性PE患者(中危或次大塊)也可有較高的死亡或嚴重并發癥風險，對此類患者非常有必要給予進一步危險分層，必要時給予除抗凝之外的特殊治療。依據診斷時的臨床指標制定的預后評分對急性PE患者的預后評估有很大的幫助。這些預后評分既表達了急性PE患者的臨床嚴重程度，同時也體現了患者的并發疾病。PE嚴重指數(PESI)是迄今最廣泛使用的臨床預后評分，由于最低的PESI分值具有很高的陰性預測價值，故PESI評分的主要優勢是可除外不良預后[3]。近期有隨機試驗成功地采用低PESI評分值作為急性PE院外治療的主要納入標準[4]。PESI評分的主要局限性是其需要很多指標，計算較為復雜，因此使臨床實用性大打折扣。但可靠的預后評估也可從PESI的簡化版本中獲得，其包括6個同等權重的指標：高齡(>80歲)、癌癥史、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收縮壓<100 mmHg、心率>110次/min以及動脈氧合血紅蛋白飽和度<90%[5]。有研究[6]已證實簡化PESI在排除增加的風險方面至少與影像學和生物學標志物同等準確。

2急性PE影像學檢查

超聲心動圖可檢測出由急性壓力超負荷所致的右室形態和功能的改變，注冊和隊列研究[7]已表明超聲心動圖所表現出的右室功能障礙與院內不良預后密切相關。但也有研究[8]表明超聲心動圖對血液動力學穩定的患者預后價值較為有限。以上提示超聲心動圖的異常表現需與PE的臨床表現和標志著心力衰竭或心肌損傷的陽性生物學標志物相結合以決定哪些血壓正常的急性PE患者給予溶栓等特殊治療更為合理。CT表現出的血栓負荷程度并不總是與急性PE臨床表現或右室功能障礙嚴重程度相一致。多層CT四腔心層面除了可見到肺動脈血栓外，還可檢測到擴大的右室[8]。近期有一前瞻性隊列研究[9]雖已證實了CT表現為右室擴大的預后價值，但在得出此方法可取代超聲心動圖指導急性PE治療的結論之前，需要對其在治療性研究中的應用進行評估。

3急性PE生物學標志物

現已提出生物學標志物可作為血壓正常急性PE患者危險分層的評估方法。對13項研究共1 132例急性PE患者進行的Meta分析結果表明，51%的患者腦鈉肽(BNP)或N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)血含量升高，并與升高的早期院內死亡或并發癥風險相關[10]。但BNP和NT-proBNP預測升高風險的陽性預測值并不高。對1 985例PE患者進行的Meta分析結果表明，心臟肌鈣蛋白的升高與急性期死亡和主要不良事件風險密切相關[11]。但也有對血壓正常PE患者進行的Meta分析并未證明肌鈣蛋白的預測價值[12]。最近已應用于臨床的高敏肌鈣蛋白有可能改善其預后價值。對526例血壓正常急性PE患者進行的多中心隊列研究結果表明，高敏肌鈣蛋白T的陰性預測值為98%[13]。心型脂肪酸結合蛋白是在心肌細胞受到損傷后迅速釋放入血的小胞質蛋白，對判斷非高危PE患者的預后有一定價值[14]。心臟表達的生長分化因子-15屬于轉化生長因子-β細胞素的家族成員，在發生壓力超負荷或心肌缺血后其血含量迅速升高。生長分化因子-15對急性PE患者右室功能障礙、心肌損傷和并發癥的評估均有所幫助[15]。此兩種生物學標志物對評估PE的預后均有一定價值，值得進一步進行評估研究。

4急性PE綜合預后評估

到目前為止，尚無一種生物學標志物或影像學方法可作為指導血液動力學穩定PE患者給予特殊治療的依據。因此，人們的注意力轉向了臨床、影像學和生物學標志物相結合的綜合預后評估方法。一些注冊和隊列研究[15，16]提示生物學標志物有增加臨床預后評分和超聲心動圖預后價值的作用。有研究[17]表明三種評估方法的組合可得到較為滿意的預后價值。目前正在進行的PE溶栓研究是一檢驗綜合預后評估方法決定中危PE患者治療選擇的大型隨機試驗，該研究計劃將1 000例超聲心動圖有右室功能障礙和肌鈣蛋白陽性的血壓正常急性PE患者隨機分為替奈普酶溶栓組和單用肝素治療組進行比較研究[18]。各種急性PE風險評估方法的優勢和不足見表1。

5根據危險分層給予的治療策略

鑒于高危PE患者的高病死率和高并發癥風險，凡表現為持續性低血壓或休克的患者均應立即給予藥物或機械性治療以開通閉塞的肺動脈[1,2,19]。對懷疑高危PE患者應立即根據體質量靜脈給予普通肝素；一旦PE得到確診應即刻給予溶栓治療。如果有溶栓治療禁忌證或溶栓治療失敗，可選擇外科取栓術或導管再灌注治療。大部分血壓正常PE患者的初始治療應給予低分子肝素或磺達肝癸鈉。對選擇性病例，例如有右室功能障礙或心肌損傷特別是同時存在急性呼吸衰竭和(或)處于死亡高風險的患者應考慮給予溶栓治療[1]。對血壓正常有右室功能障礙同時有心肌損傷證據(肌鈣蛋白陽性)PE患者進行的大型多中心隨機試驗現已啟動，該研究的目的旨在確定此類患者能否從早期溶栓治療中獲益[18]。無嚴重并發疾病或右室功能障礙表現的血壓正常PE患者為低危組，此組患者可在門診給予治療[20]。雖然急性PE的病死率在過去的20年有所下降，但仍嚴重威脅人類的健康和生命。迅速和準確的危險分層對保證高質量的治療最為重要。我們首先必須將患者分類為“穩定”或“不穩定”，即區分高危和非高危PE。高危PE患者應迅速給予溶栓、外科手術或介入再灌注治療。但對中危PE患者給予除抗凝治療之外的進一步干預能否獲益尚無明確的結論。

表1　急性PE風險評估方法的優勢與不足

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(收稿日期：2014-08-31)

中圖分類號：R563.5

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)05-0099-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.040