酮咯酸氨丁三醇超前應用對小兒斷指再植術后鎮痛效果的影響

林培敏，賈海濱，劉慶(瀘州醫學院附屬中醫醫院，四川瀘州646000)

酮咯酸氨丁三醇超前應用對小兒斷指再植術后鎮痛效果的影響

林培敏，賈海濱，劉慶(瀘州醫學院附屬中醫醫院，四川瀘州646000)

摘要：目的觀察酮咯酸氨丁三醇超前應用對小兒斷指再植術后鎮痛效果的影響。方法選擇行斷指再植的患兒30 例，隨機分為兩組各15 例。觀察組麻醉誘導前給予酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，對照組麻醉誘導前不給予任何鎮痛藥物。術中采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。觀察術后30 min、1、2、4、6 h的疼痛評分和術后5、10、20、30 min及1 h的鎮靜評分，并記錄不良反應發生情況。結果觀察組術后6 h內各時點疼痛評分均低于對照組(P均<0.01)；兩組術后1 h內各時點鎮靜評分比較均無統計學差異(P均>0．05)。結論小兒斷指再植術超前鎮痛模式應用酮咯酸氨丁三醇可以獲得安全、有效的鎮痛效果。

關鍵詞：酮咯酸氨丁三醇；斷指再植；超前鎮痛；小兒

隨著顯微外科的發展，我國斷指再植成功率也不斷提高，但斷指再植術后疼痛對患者影響不容忽視。目前推薦術后自控鎮痛適用于9歲以上的兒童，對于9歲以下的小兒尚無良好的術后鎮痛方案。2012年1～7月我們在小兒斷指再植術中以超前鎮痛模式應用非甾體類鎮痛藥——酮咯酸氨丁三醇進行術后鎮痛，取得了良好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料同期本院收治ASAⅠ～Ⅱ級行急診斷指再植患兒30 例，男 22例、女8 例，年齡2～5歲，體質量10～22 kg。患兒均無阿司匹林過敏史、消化道潰瘍史、嚴重血液系統疾病及出血傾向，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常。30例患兒隨機分為觀察組和對照組各15 例，兩組性別、年齡、體質量和手術時間等差異無統計學意義(P均>0．05)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患兒均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉。入手術室前開放靜脈通道，術前30 min靜脈給予長托寧0.01 mg/kg。麻醉誘導方式為芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0．1 mg/kg靜脈注射，七氟醚8 MAC面罩吸入。誘導成功后予氣管插管，機械通氣輔助呼吸。術中以芬太尼、順式阿曲庫銨及吸入七氟醚維持麻醉，連續監測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度以及心電圖等生命體征。觀察組麻醉誘導前靜脈給予鎮痛藥物酮咯酸氨丁三醇(魯南制藥股份有限公司生產)0.5 mg/kg；對照組麻醉誘導前不給予任何鎮痛藥物。

1.2.2麻醉相關指標觀察①術后30 min及1、2、4、6 h的疼痛評分：對照患兒臉部表情使用臉譜疼痛評分法。6張不同表情的臉譜分別代表：0分無痛，2分有點痛，4分疼痛輕微，6分疼痛明顯，8分疼痛嚴重，10分疼痛劇烈。②術后5、10、20、30 min及1 h的鎮靜評分：0分為患兒清醒；1分為輕度鎮靜、易喚醒；2分為中度鎮靜，嗜睡、能喚醒；3分為重度鎮靜，難喚醒，但刺激可醒。③并發癥：記錄患兒術后惡心、嘔吐、躁動、呼吸抑制等情況。

2結果

2.1兩組術后疼痛、鎮靜評分比較觀察組術后各觀察時點疼痛評分均低于對照組(P均<0.01)，而術后各觀察時點鎮靜評分無統計學差異(P均>0．05)。見表1、表2。

2.2兩組并發癥發生情況兩組均無明顯惡心、嘔吐癥狀，未見呼吸抑制發生。對照組發生躁動10例(67%)，觀察組發生躁動4例(27%)，兩組躁動發生率差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

表1　兩組術后疼痛評分比較(分，±s)

注：與對照組比較，*P<0.01。

表2　兩組術后鎮靜評分比較(分，±s)

注：兩組相同時點比較，P均>0．05。傷及手術可引起患兒不同程度的疼痛，可導致交感神經興奮,其末梢和腎上腺等釋放兒茶酚胺,激活腎素—血管緊張素系統,導致血管痙攣，不僅影響再植成活，還會影響患兒康復過程及造成日后的痛覺異常[2]。傳統的阿片類鎮痛藥物嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等術后鎮痛效果良好，但存在呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應[3]；曲馬多很少引起呼吸抑制，但惡心、嘔吐發生率很高；COX-2特異性抑制劑帕瑞昔布鈉在兒童中的應用目前還沒有得到安全性證實。因此，迫切需要為小兒患者尋找更為安全有效的鎮痛方法及藥物。

長期以來，由于兒童疼痛主訴不明確以及臨床醫師過度擔心鎮痛藥物的不良反應等因素，小兒術后疼痛問題常常被忽視[1]。斷指再植術后,由于創超前鎮痛是指在傷害刺激作用于機體之前進行鎮痛干預，阻斷外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導，防止中樞對痛覺的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛。非甾體類抗炎藥不可拮抗已釋放的前列腺素樣致痛物質，超前鎮痛方法即將非甾體類抗炎藥在這些致痛物質釋放之前應用，可有效減輕神經源性水腫，抑制外周敏感化，從而發揮強烈的鎮痛作用[4]。

酮咯酸氨丁三醇是第1個可供注射用的非甾體類消炎鎮痛藥，具有強力鎮痛和中度抗炎解熱作用，目前已批準在2歲以上的兒童中單次使用。研究表明，該藥可在應用后30 min內起效，鎮痛效果持續4～6 h，且口服、肌肉和靜脈注射的生物利用度相似[5]。其主要是通過抑制外周組織和中樞神經系統中的環氧合酶使前列腺素的合成減少，從而減輕炎癥反應及炎性介質對周圍的刺激，達到鎮痛的目的；但無鎮靜及抗焦慮作用。本研究顯示，與對照組比較，觀察組患兒疼痛評分明顯降低，但術后1 h內鎮靜評分則無差異。表明將酮咯酸氨丁三醇應用于小兒斷指再植術后鎮痛，可有效減輕術后疼痛，降低術后躁動等不良反應，并且不會引起呼吸抑制、過度鎮靜、惡心嘔吐等并發癥。但是，酮咯酸氨丁三醇不僅能夠產生解熱鎮痛作用，同時可能抑制血小板的聚集而增加出血概率以及出現消化道癥狀。盡管本研究中尚未觀察到患兒異常出血及腹痛癥狀，但是酮咯酸氨丁三醇術后鎮痛中對胃黏膜的損害以及對凝血功能的影響仍需進一步研究。

參考文獻：

[1] Scherrer PD. Safe and sound: pediatric procedural sedation and analgesia [J]. Minn Med, 2011,94(3):43。

[2] 莊永青,李珍生.帕歌斯對手外科鎮痛效果的臨床觀察[J].中華手外科志,2001,17(2):95。

[3] Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioid complications and side effects[J]. Pain Physician, 2008,11(Suppl):105。

[4] Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain [J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009,22(5):588。

[5] Sinha VR, Kumar RV, Singh G. Ketorolac tromethamine formulations: an overview[J]. Expert 0pin Drug Deliv, 2009,6(9):961。

(收稿日期：2014-10-12)

中圖分類號：R658.1；R971.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)05-0091-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.037