骨科手術中帕瑞昔布鈉復合地佐辛超前鎮痛效果觀察

陳琳 ，王艷玲 ，王建珍( 寧夏醫科大學，銀川750004； 寧夏醫科大學總醫院)

骨科手術中帕瑞昔布鈉復合地佐辛超前鎮痛效果觀察

陳琳1，王艷玲1，王建珍2(1 寧夏醫科大學，銀川750004；2 寧夏醫科大學總醫院)

摘要：目的探討帕瑞昔布鈉復合地佐辛對脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者超前鎮痛的效果。方法 擇期行脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者120例，隨機分為四組各30例。麻醉誘導后切皮前20 min，C組靜脈注射生理鹽水5 mL，P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，PD組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg和地佐辛0.1 mg/kg。術畢記錄蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間、拔管后10 min Riker鎮靜躁動評分(SAS)；記錄術后1、2、4、12、24 h的靜、動態VAS評分及MAP、HR、SpO2；記錄術后24 h內按壓鎮痛泵次數。結果 四組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復時間、MAP、HR、SpO2、術后24 h內按壓鎮痛泵次數差異無統計學意義(P均>0.05)。與C組比較，PD組的Riker鎮靜躁動評分降低(P<0.05)。與P組、D組比較，PD組術后1、2、12 h靜、動態VAS評分均降低(P均<0.05)。結論 帕瑞昔布鈉復合地佐辛對脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者超前鎮痛的效果優于單獨應用帕瑞昔布鈉或地佐辛。

關鍵詞：麻醉；脛腓骨骨折；切開復位；內固定術；鎮痛；帕瑞昔布鈉；地佐辛

超前鎮痛是指在機體受到傷害性刺激之前采取一定措施，達到術后無痛或減輕疼痛及減少鎮痛藥用量的方法[1,2]。目前，有關帕瑞昔布鈉、地佐辛復合應用超前鎮痛效應的研究較少[3,4]。2012年10月～2014年6月，我們就帕瑞昔布鈉復合地佐辛對脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者超前鎮痛的效果進行了探討。

1資料與方法

1.1臨床資料擇期行脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者120例，年齡20~60歲，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，體質量45~80 kg。患者肝腎功能均未見異常，術中均未輸血，手術時間均在1.5 h內。既往無癌癥及長期慢性疼痛史，無長期服用鎮痛藥物史，術前6 h內未服用鎮痛藥、鎮靜藥、抗精神病藥或皮質激素，無飲酒成癮、鎮痛藥和麻醉藥濫用史，無認知功能障礙，無非甾體類及阿片類藥物過敏史，無消化道潰瘍病及出、凝血功能異常。120隨機分為C、P、D、PD組各30例，各組臨床資料比較無統計學差異。本研究已獲本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術前常規禁飲食，行麻醉前準備、麻醉誘導、機械通氣。切皮前20 min，C組靜脈注射生理鹽水(批號：14012202，甘肅大得利制藥有限公司)5 mL，P組靜脈注射帕瑞昔布鈉(批號：H69103，輝瑞制藥有限公司進口分裝)40 mg，D組靜脈注射地佐辛(批號：14040741，揚子江藥業集團有限公司)0.1 mg/kg，PD組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg和地佐辛0.1 mg/kg，P、D、PD組用藥均用生理鹽水稀釋至5 mL。術中持續泵注異丙酚4~6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1~0.3 μg /(kg·min)(根據循環情況調整速度，確保術中血壓波動不超過基礎值的15%)，間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。術中按照晶體膠體比1∶1原則進行補液。手術均使用下肢止血帶，充氣壓力350~400 mmHg。術畢待患者有自主呼吸及喚之有反應時靜脈給予阿托品0.01 mg/kg、新斯的明0.02 mg/kg、氟馬西尼0.09 mg/kg。手術結束前15 min均開啟舒芬太尼靜脈自控鎮痛(PCA)，舒芬太尼2 μg/kg用生理鹽水稀釋至100 mL持續泵注，持續給藥量5 mL/h，單次PCA劑量3 mL，鎖定時間15 min。

1.2.2觀察指標記錄蘇醒時間、拔管時間、意識恢復時間。記錄拔管后10 min Riker鎮靜躁動(SAS)評分(其中1~4分為無躁動，5~7分診斷為蘇醒期躁動)。術后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)進行靜、動態VAS評分以評估患者的疼痛程度，同時記錄相同時間點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄術后24 h內按壓鎮痛泵次數。以上均由未參加麻醉過程的人員記錄。

2結果

2.1四組麻醉相關指標比較四組蘇醒時間、拔管時間、意識恢復時間及術后24 h內按壓鎮痛泵次數差異無統計學意義(P均>0.05)；與C組比較，PD組的SAS評分降低(P<0.05)。見表1。

表1　四組麻醉效果相關指標比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2四組各時間點MAP、HR、SpO2比較見表2。

表2　四組各時間點MAP、HR、SpO2比較

組別HR(次/min)T1T2T3T4T5P組86±1180±1084±979±1182±10D組82±1285±983±1080±1280±9PD組86±1379±1280±1183±984±7C組84±1178±981±687±1080±6

組別SpO2(%)T1T2T3T4T5P組96.9±1.997.1±1.395.3±2.395.6±1.496.3±1.6D組97.7±1.498.0±1.296.9±1.296.3±2.197.3±1.0PD組97.4±2.397.3±1.997.1±1.197.1±0.996.8±1.1C組97.7±1.797.1±2.297.3±1.596.9±1.297.0±1.3

注：組間相同時間點各指標比較，P均>0.05。

2.3四組術后各時間點動、靜態VAS評分比較見表3。

表3　四組術后各時間點動、靜態VAS評分

組別動態VAS評分T1T2T3T4T5P組4.1±1.8*4.0±1.2*2.5±1.0*Δ2.8±1.0*Δ2.7±0.9*D組4.4±1.7*4.4±1.2*3.9±1.4#3.7±1.0#3.3±1.1*PD組2.8±1.8*#Δ2.9±1.9*#Δ2.2±1.6*Δ2.0±0.7*#Δ3.0±1.8*C組5.5±1.74.7±1.34.5±1.04.0±0.84.0±1.2

注：與C組比較，*P<0.05；與P組比較，#P<0.05；與D組比較，ΔP<0.05。

3討論

研究顯示，帕瑞昔布鈉為COX-2抑制劑，單次靜脈注射后7~13 min產生鎮痛效應，23~39 min產生臨床意義的鎮痛效應，2 h內達到鎮痛效應高峰，鎮痛效應可以維持6~12h[5]。地佐辛為阿片受體混合激動拮抗劑，靜脈注射后10~15 min產生鎮痛效應[6]。Pandazi等[7]研究表明，帕瑞昔布鈉40 mg超前鎮痛可減輕術后疼痛。Zhu等[8]報道，術前應用地佐辛0.1 mg/kg可減輕術后疼痛。兩者作為不同機制的鎮痛藥物，分別作用于疼痛反射弧的不同位點，聯合可產生相加或協同的鎮痛作用。依據多模式鎮痛原則[9]，利用藥物的相加及協同作用，達到最好的鎮痛效應。

本研究結果顯示，與C組比較，P、PD組術后靜、動態VAS評分均降低。與P組、D組比較，PD組在術后1、2、12 h靜、動態VAS評分均降低。可得出帕瑞昔布鈉復合地佐辛對脛腓骨骨折切開復位內固定手術患者具有超前鎮痛的效果，且其超前鎮痛效果優于單獨應用帕瑞昔布鈉或地佐辛。其機制可能為：帕瑞昔布鈉通過抑制COX-2活性，減少外周及中樞PGE2的合成，降低傷害性感受器敏感性，從而抑制外周及中樞敏感化[10]，達到超前鎮痛效果。地佐辛完全激動κ受體，部分激動μ受體，對δ受體也有一定的激動作用。其通過激動脊神經元細胞膜上的κ受體產生脊髓水平的鎮痛[4]，外周應用阿片受體激動劑可顯著減輕炎性痛[11]。兩者聯合具有相加或協同作用，故其超前鎮痛效果優于兩者單獨應用，且不影響患者蘇醒時間、拔管時間、意識恢復時間、MAP、HR、SpO2、術后24 h內按壓鎮痛泵次數。與C組比較，PD組的SAS評分降低。目前蘇醒期躁動的機制尚不清楚，其中疼痛是主要原因之一[12,13]，帕瑞昔布鈉復合地佐辛有良好的超前鎮痛效果，可減少蘇醒期躁動的發生。

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(收稿日期：2014-08-25)

通信作者：王建珍

中圖分類號：R614

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)05-0049-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.019