腹腔鏡與開腹手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較的Meta分析

史楓，劉海龍，李楨，嵇承棟，姜偉慶，楊力(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

腹腔鏡與開腹手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率比較的Meta分析

史楓，劉海龍，李楨，嵇承棟，姜偉慶，楊力(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

摘要：目的系統(tǒng)評價腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)生情況。方法 計算機(jī)檢索發(fā)表于2000～2014年的有關(guān)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)后下肢DVT發(fā)生情況的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)，使用Revman5.0軟件對篩選后的文獻(xiàn)行Meta分析，計算腹腔鏡組對開腹組術(shù)后發(fā)生下肢DVT的優(yōu)勢比(OR)，通過異質(zhì)性分析評價開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率的差異。結(jié)果 共納入18篇文獻(xiàn)、151 554例患者，其中腹腔鏡組100 335例，開腹組51 219例。Meta分析結(jié)果示開腹組術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高于腹腔鏡組(OR=0.48，95%CI為0.11～0.56)。結(jié)論開腹組術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高于腹腔鏡組。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；開腹手術(shù)；下肢深靜脈血栓形成；Meta分析

深靜脈血栓形成(DVT)是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，多見于下肢，致殘率及病死率高[1]。在圍手術(shù)期未進(jìn)行針對性預(yù)防干預(yù)措施的條件下，開腹術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率達(dá)37%～46%[2,3]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，目前臨床應(yīng)用廣泛，但近年來亦有術(shù)后發(fā)生下肢DVT的臨床報道[4～7]。現(xiàn)對開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生情況進(jìn)行系統(tǒng)評價。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究文獻(xiàn)為2000～2014年公開發(fā)表的有關(guān)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率的隨機(jī)對照研究。暴露因素為腹腔鏡手術(shù)，包括全腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)；非暴露因素為開腹手術(shù)。無論暴露因素還是非暴露因素，對具體手術(shù)方式不做限定。結(jié)局變量是術(shù)后30 d內(nèi)有無發(fā)生下肢DVT。所納入疾病均為腹腔疾病，手術(shù)部位均為腹部。排除非隨機(jī)對照研究、動物實驗和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略以腹腔鏡、深靜脈血栓和開腹手術(shù)為中文檢索詞，計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫。以(laparoscopy OR laparoscope OR laparoscopic OR endoscope OR endoscopy OR endoscopic OR video)AND(thrombosis)為英文檢索詞，計算機(jī)檢索Pubmed、Medline、Embase、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(EBMR)等英文數(shù)據(jù)庫。手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以擴(kuò)充文獻(xiàn)。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者聯(lián)系獲取，以盡量增加納入的文獻(xiàn)資料。

1.3數(shù)據(jù)收集由兩名評價員獨立選擇文獻(xiàn)并進(jìn)行質(zhì)量評價，按預(yù)先設(shè)計的表格提取資料。如果兩名研究人員一致認(rèn)為符合納入標(biāo)準(zhǔn)則將文獻(xiàn)納入。如兩名研究人員意見不一致，討論后決定是否納入文獻(xiàn)。如討論不能取得一致意見，再進(jìn)一步對文獻(xiàn)行信息評估。

1.4偏倚評估兩名研究人員獨立使用Cochrane手冊中提供的工具對偏倚進(jìn)行評估。如兩名研究人員不能取得一致意見，第三名研究人員將加入討論以做出決定。如果文獻(xiàn)結(jié)果的產(chǎn)生存在明顯的偏倚風(fēng)險，將該文獻(xiàn)排除。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Revman5.0軟件，對納入的文獻(xiàn)同時進(jìn)行同質(zhì)性檢驗，若研究數(shù)據(jù)無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型，若存在異質(zhì)性則應(yīng)用敏感性分析方法分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如果具有臨床一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之則采用描述性分析，最終結(jié)果用森林圖表示。用漏斗圖判斷是否存在潛在的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征本研究共納入18篇文獻(xiàn)151 554例患者，其中腹腔鏡組100 335例，開腹組51 219例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2Meta分析結(jié)果同質(zhì)性分析示P=0.41，I2=4%，各研究的同質(zhì)性較好，可以用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。文獻(xiàn)1、3、9、13、14及18的OR值均>1，提示腹腔鏡組可增加下肢DVT的發(fā)生率；文獻(xiàn)2、4、5、6、7、8、10、11、12、15、16及17的OR值均<1，提示開腹組可增加下肢DVT的發(fā)生率。95%CI未全部包含1，綜合結(jié)果未跨過無效線，提示開腹組術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高于腹腔鏡組(OR=0.48，95%CI為0.11～0.56)。見圖1。

圖1開腹組與腹腔鏡組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率的Meta分析

2.3偏倚分析漏斗圖示所有點基本呈對稱分布，說明發(fā)表偏倚得到了較好地控制，結(jié)論不易被逆轉(zhuǎn)，可靠性好。

3討論

DVT是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，可見于全身主靜脈，最常見于下肢。下肢DVT是周圍血管外科的常見疾病，靜脈淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大因素。在DVT的過程中通常是多種因素綜合作用的結(jié)果。下肢DVT的危害很多，如果患者得不到及時有效的治療，將導(dǎo)致下肢淤腫、色素沉著，嚴(yán)重者可引起肢體缺血壞死，患者部分或全部喪失勞動能力，還有部分患者可隨血栓脫落可引起肺栓塞，重者可危及患者生命。開腹手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢DVT。

腹腔鏡手術(shù)效果好，術(shù)后患者痛苦少，康復(fù)快，在多種疾病的治療中已得到廣泛應(yīng)用。臨床發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后也可發(fā)生下肢DVT。腹腔鏡手術(shù)時建立的氣腹使腹內(nèi)壓超過下肢靜脈血液回流的壓力，從而使靜脈血流動力學(xué)發(fā)生改變，其特點是下肢靜脈擴(kuò)張，血流減慢，血管內(nèi)壓力增高。靜脈淤滯使血流緩慢，血液黏度增高，凝固性增加，成為DVT的危險因素。但目前對腹腔鏡手術(shù)后與開腹術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率差異尚不清楚。本研究采用Meta分析發(fā)現(xiàn)，開腹組術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高于腹腔鏡組，提示開腹組下肢DVT的發(fā)生率較高，考慮原因為開腹手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后患者臥床休息時間長，下肢肌肉長時間處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，更易于誘發(fā)下肢DVT。該結(jié)果對腹腔手術(shù)方法的選擇具有指導(dǎo)意義。

本研究只收集了中文和英文文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，各納入研究DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性，使得本研究具有一定局限性，尚需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Michota F. Venous thromboembolism: epidemiology, characteristics, and consequences[J]. Clin Cornerstone, 2005,7(4):8-15.

[2] Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study[J]. Arch Intern Med, 2000,160(6):809-815.

[3] Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, et al. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis[J]. JAMA, 2005,293(6): 715-722.

[4] Windsor JA, Vokes DE. Early experience with minimally invasive surgery: a New Zealand audit[J]. Aust NZJ Surg, 1994,64(2):81-87.

[5] Patel MI, Hardman DT, Nicholls D, et al. The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy[J]. Med J Aust, 1996,164(11):652-656.

[6] Ageno W, Manfredi E, Dentali F, et al. The incidence of venous thromboembolism following gynecologic laparoscopy: a multicenter, prospective cohort study[J]. J Thromb Haemost, 2007,5(3): 503-506.

[7] Catheline JM, Capelluto E, Gaillard JL, et al. Thromboembolism prophylaxis and incidence of thromboembolic complications after laparoscopic surgery[J]. Int J Surg Investig, 2000,2(1):41-47.

[8] Braga M, Vignali A, Gianotti L, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome[J]. Ann Surg, 2002,236(6):759-766.

[9] Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, et al. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma: perioperative results and long-term outcome[J]. Surg Endosc, 2000,14(11):1062-1066.

[10] Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial[J]. Lancet, 2005,365(9472):1718-1726.

[11] Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals[J]. Surgery, 2010,148(4):625-635.

[12] Klingler HC, Remzi M, Janetschek G, et al. Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty techniques in treatment of uretero-pelvic junction obstruction[J]. Eur Urol, 2003,44(3):340-345.

[13] Leung KL, Lai PB, Ho RL, et al. Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosigmoid carcinoma: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg, 2000,231(4):506-511.

[14] Leung KL, Kwok SP, Lam SC, et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial[J]. Lancet, 2004,363(9416):1187-1192.

[15] Liang JT, Huang KC, Lai HS, et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stageⅡ or Ⅲ left-sided colon cancers: a randomized controlled trial[J]. Ann Surg Oncol, 2007,14(1):109-117.

[16] Neudecker J, Klein F, Bittner R, et al. Short-term outcomes from a prospective randomized trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer[J]. Br J Surg, 2009,96(12):1458-1467.

[17] Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al. Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial[J]. Ann Surg Oncol, 2008,15(9):2418-2425.

[18] Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs[J]. Ann Surg, 2001,234(3):279-289.

[19] Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, et al., Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery[J]. Ann Surg, 2007,246(6):1021-1027.

[20] Tang CL, Eu KW, Tai BC, et al. Randomized clinical trial of the effect of open versus laparoscopically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer[J]. Br J Surg, 2001,88(6):801-807.

[21] Vecchio R, Cacciola E, Cacciola RR, et al. Portal vein thrombosis after laparoscopic and open splenectomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011,21(1):71-75.

[22] Wallerstedt A, Tyritzis SI, Thorsteinsdottir T, et al. Short-term results after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy compared to open radical prostatectomy[J]. Eur Urol, 2014,S0302(14):973-977.

[23] Winslow ER, Brunt LM, Drebin JA, et al. Portal vein thrombosis after splenectomy[J]. Am J Surg, 2002,184(6):631-635.

[24] Winslow ER, Brunt LM. Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on complications[J]. Surgery, 2003,134(4):647-653.

[25] Zhe C, Jian-wei L, Jian C, et al. Laparoscopic versus open splenectomy and esophagogastric devascularization for bleeding varices or severe hypersplenism: a comparative study[J]. J Gastrointest Surg, 2013,17(4):654-659.

(收稿日期：2014-12-03)

基金項目：同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院院級基金資助項目(se1201308)。

中圖分類號：R619；R364.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0048-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.017