醫療衛生績效薪酬支付的國際經驗及對中國的啟示

蔣 舒 閻 川 Anne Girault Marie Ferrua Aude Fourcade Philippe Loirat Etienne Minvielle

1.法國衛生部醫院質量控制計劃課題組 法國巴黎 94805 2.法國巴黎第十一大學公共衛生系 法國巴黎 94805 3.中央財經大學公共衛生經濟與管理研究所 北京 100081

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·醫院管理·

醫療衛生績效薪酬支付的國際經驗及對中國的啟示

蔣 舒1,2*閻 川3Anne Girault1Marie Ferrua1Aude Fourcade1Philippe Loirat1Etienne Minvielle1

1.法國衛生部醫院質量控制計劃課題組 法國巴黎 94805 2.法國巴黎第十一大學公共衛生系 法國巴黎 94805 3.中央財經大學公共衛生經濟與管理研究所 北京 100081

為提高醫療質量，過去幾十年來世界各國在醫療衛生系統設計并推行了“績效薪酬支付”項目。這些項目針對不同的對象以及單位和部門進行激勵。近年，績效薪酬被逐漸引入我國醫療衛生系統。本文回顧了國際上主要國家(美國、法國和英國等)在醫療衛生體系內推行的績效薪酬項目，梳理了各國在項目設計時的共性經驗，總結了項目設計時需要考慮的關鍵要素，包括項目的激勵對象、績效指標、激勵方式、績效基準等，并分析這些要素的優缺點及實施中可能出現的問題，旨在為我國的醫療衛生系統績效薪酬改革提供參考。

績效薪酬； 醫院管理； 醫療質量； 激勵

1 引言

2009年9月2日國務院常務會議決定， 2009年10月開始在公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資改革，自2010年1月起，我國所有的事業單位都要開始實施績效工資制度。[1]受該政策影響，公立醫院績效工資改革也成為政策關注的重點之一。事實上，過去幾十年來，國際上許多國家在醫療衛生體系內已經實施了類似的“績效薪酬支付計劃(Pay-for-Performance program, P4P)” 。[2]本文基于已有研究的內容和框架[3]，回顧了國際上主要國家(美國、法國和英國等)近年具有代表性的醫療衛生績效薪酬項目，梳理了各項目設計的共性經驗，總結設計薪酬制度時需要考慮的一些關鍵要素，包括項目的激勵對象、參與方式、激勵方式、績效基準等，分析項目設計時這些關鍵要素的優缺點及具體實施中的問題，旨在為我國醫療衛生系統績效薪酬改革提供參考。

2 美國、法國、英國等的績效薪酬支付項目

2.1 美國

2.1.1 醫院質量激勵示范項目(U.S. Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)

表1 醫院質量激勵示范項目(HQID)績效指標

美國聯邦醫療保險和醫療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)在2003—2009財政年度實施了HQID項目，涉及五個重大臨床領域，包含34個績效評價指標(表1)。所有指標均為過程和效果指標。美國36個州約250家醫院參與其中，各醫院根據指標得分排序，前10%的醫院會獲得醫保支付金額2%的激勵支付，前10%～20%的醫院會獲得1%的激勵支付。從2006財政年度開始，引入“績效進步得分”，并增加了處罰措施。排名最后10%的醫院被扣除醫保支付金額的2%作為罰金，排名后10%～20%的醫院罰金為1%。[4]聯邦醫療保險在項目實施的前五個年度內共支出4 800萬美元的激勵支付資金。該項目的短期效果顯著，參與的醫院綜合醫療質量指標得分平均每年提高18.3%，但長期效果不甚明確。[5]

2.1.2 基于價值的購買計劃(Value-Based Purchasing，VBP)

VBP是CMS根據2010年《平價醫療法案》設立的項目，從2012年10月1日開始實施，涉及美國2 985家醫院的住院患者[6]，考核醫院對持有聯邦醫療保險的患者提供服務的質量，對績效良好的醫院提供經濟獎勵。2013年包括臨床過程類和患者體驗類兩大指標；2014財政年度增加了醫療效果類指標(表2)；2015年又增加了診療效率類指標。[7]在計算各項指標得分時，一般有兩種計算方法，一是“績效得分”(0～10分)，二是“進步得分”(0～9分)，最后得分取兩者較大值。同一類的全部單項指標得分總和取平均值，即為該“類”指標總得分。對于患者體驗類指標，附加了一個“一致性得分”，即對全部2 985家醫院患者體驗類指標的每個單項指標進行排序，當一家醫院的全部單項指標得分均處于所有醫院每個單項指標得分排序的前50%，那么該醫院將獲得最多20分的附加獎勵并計入患者體驗類指標的總分。[8]對各類指標總得分進行加權平均即得出各家醫院的績效總分，各年度的權重設置可參見表3。[6]VBP的籌資主要從參加該項目的醫院留存1%～2%的醫保報銷金額。 CMS開發了一個線性轉換函數的數學公式，將醫院的績效總得分轉換成“基于價值”的激勵支付金額。[8]

表2 美國“基于價值的購買計劃”(2014財政年度)

表3 2013—2015年各領域指標權重變化(%)

2.1.3 其他績效薪酬項目

美國其他的績效薪酬項目，如“高費用受益者醫療管理項目”、“不間斷醫療組織”、“健康之橋”等。由不同地區，各私人或公立組織發起，針對不同醫療服務提供者。由于缺乏統一規劃，這些項目的激勵效果可能會互相重疊甚至沖突，導致整體效果不甚明確。[9]

2.2 法國

2.2.1 改善醫療質量激勵計劃(Financial Incentives for Quality Improvement, IFAQ)

IFAQ是法國衛生部開展的針對醫院的全國性績效薪酬考核計劃。[3]自2012年8月起開始為期兩年的試行階段，涵蓋醫療服務過程的5個方面：病歷管理、專家會診、院內感染、醫院信息化管理、應對突發和異常事件能力，涉及16項指標(表 4)。每一項指標均有“績效得分”(0～10分)和“進步得分”(0～7分)；指標得分是將兩者相加并做一定調整，而總分則由各指標加權平均計算得出。根據各參與醫院的總得分進行排名，排名靠前的醫院會得到激勵支付的獎勵，沒有處罰機制[10]，目前關于實施效果的評估尚在進行中。

表4 法國改善醫療質量激勵計劃考核指標

2.2.2 改善醫療行為計劃(Contract for Improved Individual Practice, CAPI)

法國在2009年實施了針對全科醫生的CAPI項目，采取自愿原則，醫生個人與該服務地區的醫療保險辦公室簽訂合同，從疾病預防、慢性病防控和控制用藥成本三個方面進行考核，指標包括考核流感疫苗接種率、乳腺癌篩查和預防、糖尿病、高血壓、所有處方中普通藥占有率等。這些指標既考核診療過程，又考核醫療效果。2009—2010年，共有15 000名醫生參加其中，人均獲得3 000歐元績效獎勵，最高獎勵金額為6 000歐元/年，約為個人一個月的薪酬收入。[11]績效激勵支付金額取決于每項績效考核指標的完成率，若每項指標完成率都達到25%，該醫生將獲得額外的激勵支付收入。績效指標取自患者醫療保險申報的信息，因此不需要額外申報，結果不對公眾公布。[12]

2.3 英國

2.3.1 最優醫療行為激勵(Best Practice Tariff，BPT)

2010年，英國衛生部推出一項BPT計劃，旨在減少不合理的診療，確保醫療質量。該計劃最初在四個有大量患者的臨床領域實施，包括白內障手術、膽囊切除術、中風和脆性髖部骨折。之后把兒童糖尿病、短暫性腦缺血發作、重癥創傷和門診手術也納入其中。針對每個臨床領域設計績效激勵支付機制。

BPT實施一年后結果顯示，日診療率提高7%，并且沒有證據表明醫生降低了醫療質量或選擇比較易診療的患者。然而，由于對診療設施的需求增加，診療的平均等待時間卻增加了14天。實施一年后，中風績效指標得分無顯著提高，而脆性髖部骨折得分則顯著提高，這可能是不同臨床領域的設計差異所致。中風每達到一項標準就給予一定金額的激勵支付，而脆性髖部骨折只有全部達標，才給予績效激勵支付。[13]

2.3.2 醫療質量和創新委托激勵框架(Commissioning for Quality and Innovation，CQUIN)

2009年4月，英國衛生部開始推行CQUIN項目[14-15]，涵蓋急診、救護、社區健康、心理健康和學習障礙治療等相關醫療服務，采用委托購買服務方式，促使服務提供者提高醫療質量。該項目包含四類績效標準：醫療安全、醫療效果、患者體驗和醫療創新。這些標準僅為原則性指導，鼓勵在采用過程和結構指標基礎上，更多地采用醫療效果指標，而且最好使用國家統一指標，具體績效指標由地方層面的醫療監管機構和醫療服務提供者協商確定。該項目給予地方層面較大自主權，以提高參與者積極性，促進項目的實施。然而，研究結果表明，CQUIN并沒能提高醫療質量。[16]雖然地方層面的自主權得到了擴大，但服務提供者并未表示出太大的積極性，而且CQUIN項目在地方層面的績效標準也未達到英國衛生部的預期設計要求。[17]

2.3.3 “不可接受事件”政策(Never Events policy，NPP)

近年來，英國還推行了“不可接受事件”政策[18]，即一旦發生嚴重的醫療事件(多為醫療事故，如手術部位錯誤、院內嚴重燙傷、術后異物遺留患者體內)或患者出院30天內再次入院，服務提供者將不能獲得醫保費用支付。然而，“不可接受事件”政策的推行遭到英國醫學界的抵制[19- 21]。同時，沒有證據表明該項目有任何效果。

2.3.4 醫療質量提升計劃(Advancing Quality scheme, AQ)

AQ計劃涵蓋英國西北地區的全部24家國民醫療服務系統(National Health Service，NHS)醫院。該計劃模仿美國的HQID項目設計，涉及急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、冠狀動脈旁路移植術及髖關節和膝關節置換術五個醫療領域的質量指標。[13]對參與醫院進行績效評分排名并提供相應的績效激勵支付：(1)“完成獎勵”，第一年得分排名在所有醫院中位數以上的醫院；(2)“進步獎勵”，進步得分在前25%的醫院；(3)“成就獎勵”，總績效得分(不含進步得分)前50%的醫院。排名前25%的醫院將得到醫療費用4%的激勵支付，前25%～50%的醫院將得到2%的激勵支付。有證據表明，該項目效果突出，顯著減少了風險調整死亡率。[22]值得指出的是，AQ計劃還引入了“共享學習”，由表現優秀的醫院分享成功經驗，以鼓勵醫院間互相學習；在引入競爭的同時，促進共同進步。[23]

2.3.5 質量和結果框架(The Quality and Outcomes Framework，QOF)

英國自2004年起實施針對全科醫生的QOF項目。涉及臨床治療、醫院管理、患者滿意度和醫院附加服務四個領域，其中指標的構成每年進行一定的調整，2010—2011年度共采用了134個指標[24], 較全面地評價了醫生的診療過程和醫療效果。雖然該項目為自愿參加，然而幾乎所有的醫生都參與其中。2004—2005年度，考核后醫生薪酬人均年收入為74 300英鎊。2005—2006年度，年人均績效獎勵占人均年收入的20%。[25]

該項目為避免醫生推諉疑難危重患者，設置了“異常病例報告”制度，對疑難危重患者，根據特定的要求向項目監管機構匯報，使這些患者不計入評價指標。由此保證疑難危重患者的合理診治。[26]2004年起英國對糖尿病和哮喘的治療質量得到了顯著提高。[27]

2.4 其他國家的績效支付項目

德國、比利時、澳大利亞、新西蘭、韓國、日本和巴西也在醫療衛生體系內推行各自的績效薪酬項目。如韓國借鑒美國的HQID設計了績效支付項目，但規模較小，并集中在急性心肌梗塞和剖腹產兩個臨床領域[28]；巴西在皮里市開展試點，對醫護團隊(包括不同領域的醫生、護士、牙醫和社區衛生工作者)進行績效激勵支付，這種以團隊為單位進行績效激勵支付的方式，有利于不同領域和專業的醫療工作者加強合作。[29]

3 “績效薪酬支付計劃”設計的關鍵要素

3.1 項目設計特點

通過上述績效薪酬項目回顧，可以看出這些項目設計各有特點：(1)激勵支付既以個人為對象，也以醫療機構或醫療團隊為對象。(2)有些項目的績效標準不僅考慮最終的絕對值，也考慮一定時期內的相對值，以衡量績效的“進步”幅度；而一些項目僅考慮最終的絕對值。(3)對項目的參與要求是強制性的或自愿的，也有半強制半自愿的。(4)激勵支付方式方面，大多采取額外獎勵、處罰金以及獎勵和處罰并用。(5)激勵支付差異較大，最低的IFAQ項目激勵支付標準為醫院年度預算的0 %～ 0.5%。“不可接受事件”政策最高處罰標準為所發生事件的100%醫保報銷金額。(6)支付頻率通常為一年，IFAQ項目則是兩年，BPT和NPP則隨時進行激勵支付。(7)信息公開雖然是監督項目的常用方法，但在CAPI、BPT、NPP和CQUIN項目中卻無信息公開制度。(8)其他特點，包括“異常病例報告(QOF)”、“共享學習(AQ)”和“增強地方層面的自主權(CQUIN)”等。評價指標的設計主要包括臨床過程、醫療效果、患者滿意度、結構性指標等，但不同項目的指標類別和醫療領域不盡相同(表5)。[13]

表5 美國、法國、英國績效薪酬支付項目的特點

3.2 績效薪酬設計關鍵要素的優缺點

3.2.1 利益相關者

績效激勵支付的主體覆蓋范圍廣泛，既可以是政府部門，也可以是私立機構，如保險公司、政府機構和私有組織。私立機構發起的項目，如“綜合保健協會”計劃，它是美國國內最大的績效薪酬項目，覆蓋了800萬健康計劃成員；“健康之橋”項目也是由私有雇主聯合發起的項目。

績效激勵支付對象若是醫療服務提供者個人，則權責清晰，接受對象若是醫療機構或醫療團隊，則可以提高醫療服務團隊合作[30]，然而，醫療機構或團隊內部分配激勵支付金額的方式有可能影響激勵效果。

3.2.2 績效評價指標設計

美國開始設計績效激勵項目時，只是考慮了過程和結果指標，隨著項目的推行，逐步引入了患者體驗和效率指標。在臨床領域，大多數項目包含過程和結果指標。過程指標用來評價是否遵守診療程序，而不能評價患者的健康狀況是否得到改善。這一指標可能會阻礙醫務人員的自主創新，因為他們會盡可能滿足規定的程序。[31]CQUIN項目提供了一種解決該問題的方法，即將醫療創新納入績效評價指標。另一方面，結果指標會受許多不可控因素影響，如患者是否遵從醫囑、飲食、運動等。解決該問題的一種方法是“針對患者的績效激勵支付，以激勵患者配合診療”。[32]同時，結果指標的計算需要根據病情實際情況考慮“風險調整”因素，所以，結果指標比過程指標更為復雜。

3.2.3 激勵支付的方式

績效激勵方式有獎勵、處罰，或兩者均有。獎勵易為醫生和醫療機構接受，能吸引他們參與項目。而處罰這種激勵方式(負激勵)能有效地鞭策績效較低的醫生和醫療機構提高績效。[9]然而，單純的處罰在具體實施過程中可能會遭受阻力，如NPP項目。既有獎勵也有處罰的方式則更可行。

3.2.4 “績效評分”方式

美國和法國評分為兩部分，一是當期成績，二為基于上一期的進步分。當然，進步分有明顯的不公平，原本績效水平較低的易取得較高的提升。為此，美國在HQID項目中，取當期成績(滿分10分)和進步分(滿分9分)中較高的一個分值。法國在IFAQ項目中，取當期成績(滿分10分)和進步分(滿分7分)二者之和，并加以適當調整。這種設計同時給表現優異和進步較快的醫院以激勵。另一種可能的方式是在項目初期設立進步獎，一定期限后取消，這樣給原本水平較低的參與者一個提高的寬限期，避免潛在的投機行為。[33]

3.2.5 績效“達標”認定方式

績效達標認定總體上有兩種方式：絕對目標和相對排名。先前的經驗表明當醫生的績效目標是一個統一的既定值時，激勵效果并不理想，通常是那些原本就表現突出的醫生獲得獎勵，而其它參與者則并沒有太大改變。[34]比較理想的做法是采用相對排名，如美國、法國和韓國的項目。值得注意的是，統計學研究顯示，規模小的醫院因病例樣本數較少，所以其排名穩定性比大醫院弱很多。[35]

3.3 績效薪酬支付項目實施中面臨的現實問題

基于上述主要國家的績效薪酬支付項目分析發現，績效薪酬支付項目設計無法十全十美。實際執行中，通常存在一些難以避免的問題：(1)“表面文章”，服務提供者可能將主要精力放在完成“書面”績效考核結果，而忽略實際服務質量的提高。(2)“有選擇性”地收治患者，有意識地選擇病情較輕、易治愈的患者，而推諉疑難危重患者以及降低考核結果的患者。英國的QOF項目有“異常病例報告”制度，但有證據顯示少數醫生通過較多的“報告”，提高了考核結果。[26](3)醫療服務市場分化，績效薪酬項目傾向于獎勵醫療資源充足并容易達到良好績效的醫院，處罰醫療資源原本就較為貧乏的醫院，導致服務質量越來越參差不齊。然而，這方面的實證經驗并不一致[36-38]。(4)“驅逐效應”，即醫院和醫生容易忽視那些未被納入績效評定的醫療領域，減少對其投入的精力和資源，這對患多種慢性病的老年病人危害較大。[39]事實上，有很大一部分的臨床過程是難以用績效評分來衡量的。有些是因為發生頻率太低，不易獲得統計意義上有效的樣本量；有些則是因為最優的臨床治療方法并沒有公認的一致結論。[9]

國際上目前為止實施的績效薪酬支付項目效果各異，總體而言對提高醫療質量并沒有顯著的長期影響。[5,12-13,23]由此，各種關于項目設計的新思路也不斷涌現。新近提出的設計理念是將績效薪酬項目瞄準那些需要特殊照顧的患病群體，而非同一病種的所有病人，以期使得績效支付能產生較大的效益。[40]

4 對中國的啟示

近幾年，公立醫院績效薪酬改革已成為大趨勢，各種方式的醫院績效考核方法逐漸被試行，包括政府對醫院的績效考核、醫院對科室、科室對班組和醫生個人的績效考核，尚無統一的模式和完善的方案。[41]本文通過回顧國際上有代表性的績效薪酬支付計劃，梳理其設計和實施經驗，對我國的醫療衛生系統績效薪酬改革具有以下啟示。

4.1 科學制定績效評價指標

通常，良好的績效評價指標需要滿足三個要求：可靠、可量化、有效率。上文提到的VBP、HQID和IFAQ項目均采用經國家衛生部門認可的指標體系，因此能保證績效評價指標的有效可靠。關于指標的量化和可操作性，過程指標相對結果指標的優勢在于過程指標衡量的內容較單一，容易被準確量化，結果指標受不可控影響因素較多，不易被準確衡量。 但為促進質量的提高，應該越來越重視結果指標，同時將患者滿意度和效率指標納入評價指標體系已成績效薪酬項目的發展趨勢。因此，我國公立醫院績效工資改革的評價指標設計可按照循序漸進的原則，逐步增加結果指標的比重。指標的數目應盡可能少，以降低評價過程中數據采集的成本和難度，同時又要足以覆蓋考核的內容，確保指標體系的監督作用。法國IFAQ項目的指標體系設計是和現行公立醫院質量審查過程相銜接的，因此指標更易被接受，且無數據采集的額外負擔，值得借鑒。

4.2 合理設計激勵支付機制

在績效薪酬支付計劃的初始階段，激勵支付(獎勵)的效果要遠遠大于負向的激勵支付(罰金)，尤其是自愿參與項目時，較多的正向激勵、較少或無處罰金更易讓醫療服務提供方接受。一旦項目從初始階段進入穩定運行階段，可考慮指令性要求納入所有的醫療機構，并逐步增加負向激勵支付(罰金)的比重，應注意不宜給財務較困難的醫療服務提供方造成額外負擔。

我國公立醫院的激勵支付經費應按照政府對醫療服務和公共衛生服務的績效考核結果進行補償，或從政府年度財政醫保撥款預留，或從當年各個醫療單位醫保支付款預留。有結余的地區可從年度財政醫保結余款提成。盡可能減輕目前公立醫院的財務負擔，以促使醫療衛生系統積極參與項目，提高醫療質量。

4.3 綜合利用多種方式，共同促進醫療質量提升

為提高醫療質量，國際上績效激勵項目除利用經濟上的正向或負向激勵支付方法外，還綜合利用其他方式：(1)加強信息公開，英國的QOF項目，法國的IFAQ項目和美國的VBP、HQID項目均采用信息公開來輔助經濟激勵。信息公開還能促進衛生行政部門、醫療服務提供方以及公眾之間的溝通和交流。(2)促進相互學習，在鼓勵競爭的基礎上，兼顧合作，引導各方互相借鑒成功的經驗，鼓勵績效領先者指導績效落后者，使績效提升成為一個平衡而持續的過程，如英國的AQ計劃鼓勵參與醫院相互學習。(3)加強審查，合理規范指標，避免各種投機行為。

5 結論

科學合理地制定醫療服務的績效評價指標是提高醫療質量的前提，過程、效果和病人滿意度指標是醫療質量評價指標體系的三大組成要素。各國實施的績效激勵項目可供參考，但不可復制，需根據本國國情設計績效薪酬支付制度。

目前，各國績效薪酬支付項目的長期效果仍不清晰，需要進一步的長效評估。同一醫療服務提供者(如公立醫院)內部的績效激勵支付制度、我國區域性實際情況對績效薪酬支付可行性的影響等問題還有待深入探討。

[1] 新華網. 國務院常務會議決定在公共衛生與基層醫療衛生事業單位和其他事業單位實施績效工資[EB/OL]. [2014-10-10].http://news.xinhuanet.com/politics/2009-09/02/content_11985468.htm

[2] Borowitz M, Cashin C, Bisiaux R, et al. Paying for Performance in Health in OECD Countries: lessons for development[R]. 2011.

[3] Jiang S, Couralet M, Girault A, et al. The Rationale for the French Hospital Experiment with P4P (IFAQ): Lessons from abroad[J]. Journal de gestion et d’économie médicales, 2012(30): 435-453.

[4] Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID). Quality Incentive Payment Centers for Medicair & Medicaid Services[EB/OL].[2014-10-20].http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQu alityInits/HospitalPremier.html

[5] Werner R M, Kolstad J T, Stuart E A, et al. The effect of pay-for-performance in hospitals: lessons for quality improvement[J]. Health Aff (Millwood), 2011, 30(4): 690-698.

[6] Hospital Value-Based Purchasing Program: Centers for Medicare & Medicaid Services[EB/OL]. [2014-10-20]. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/hospital-value-based-purchasing/index.html?redirect=/hospital-value-based-purchasing/

[7] Frequently Asked Questions, Hospital Value-Based Purchasing Program: Centers for Medicare & Medicaid Services[EB/OL]. [2014-10-20]. http://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/hospital-value-based-purchasing/Downloads/FY-2013-Program-Frequently-Asked-Questions-about-Hospital-VBP-3-9-12.pdf

[8] Register F. Centers for Medicare & Medicaid Services[R]. 2011.

[9] Cromwell J, Trisolini M G, Pope G, et al. Pay for performance in health care: Methods and Approaches[M]. RTI International Press, 2011.

[10] Présentation du modèle d’lncitation Financière à l’ Amé-lioration de la Qualité (IFAQ)[EB/OL]. [2014-10-20]. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/IFAQ_doc_info_13_12_2013_VF.pdf.

[11] Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Extrait du rapport de la commission des Comptes de Sécurité Sociale[R]. 2011.

[12] Saint-Lary O, Bernard E, Sicsic J, et al. Why did most French GPs choose not to join the voluntary national pay-for-performance program?[J]. PLoS One, 2013, 8(9): e72684.

[13] Meacock R, Kristensen S R, Sutton M. Paying for Improvements in Quality: Recent Experience in the NHS in England[J]. Nordic Journal of Health Economics, 2014, 2(1): 239-255.

[14] Using the Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) Payment Framework[R]. London: Department of Health, 2008.

[15] High Quality Care for All: NHS next stage review final report. London: Department of Health[R]. 2008.

[16] Mcdonald R, Kristensen S R, Zaidi S, et al. Evaluation of the Commissioning for Quality and Innovation Framework Final Report[R]. 2013.

[17] Kristensen S R, McDonald R, Sutton M. Should pay-for-performance schemes be locally designed? Evidence from the Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) Framework[J]. J Health Serv Res Policy, 2013, 18(2 Suppl): 38-49.

[18] Rosenthal M B. Nonpayment for performance? Medicare’s new reimbursement rule[J]. N Engl J Med, 2007, 357(16): 1573-1575.

[19] Diggory P. Re:Hospitals will be fined for emergency readmissions, says Lansley - Rapid Responses[EB/OL]. [2014-10-20]. http://www.bmj.com/rapidresponse/2011/11/02/readmission-hospital-not-always-failure-care

[20] Harrop-Griffiths W. Never events[J]. Anaesthesia, 2011, 66(3): 158-162.

[21] Lloyd G M, Maxwell-Armstrong C. Re:Hospitals will be fined for emergency readmissions, says Lansley - Rapid Responses[EB/OL]. [2014-10-20]. http://www.bmj.com/rapid-response/2011/11/03/rehospitals-will-be-fined-emergencyreadmissions-says-lansley

[22] Sutton M, Nikolova S, Boaden R, et al. Reduced mortality with hospital pay for performance in England[J]. N Engl J Med, 2012, 367(19): 1821-1828.

[23] Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E, et al. Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance[J]. N Engl J Med, 2007, 357(2): 181-190.

[24] Cashin C. United Kingdom: Quality and Outcomes Framework (QOF)[R]. 2012.

[25] Walker S, Mason A R, Claxton K, et al. Value for money and the Quality and Outcomes Framework in primary care in the UK NHS[J]. Br J Gen Pract, 2010, 60(574): e213-e220.

[26] Lindenauer P K, Remus D, Roman S, et al. Public reporting and pay for performance in hospital quality improvement[J]. N Engl J Med, 2007, 356(5): 486-496.

[27] Campbell S, Reeves D, Kontopantelis E, et al. Quality of primary care in England with the introduction of pay for performance[J]. N Engl J Med, 2001, 357(2): 181-190.

[28] Kim S M, Jang W M, Ahn H A, et al. Korean National Health Insurance value incentive program: achievements and future directions[J]. J Prev Med Public Health, 2012, 45(3): 148-155.

[29] Chi Y L. Brazil: Incentive Program for Family Health Performance Improvement (PIMESF) implemented in Piripiri Municipality[R]. 2011.

[30] Young G J, Conrad D A. Practical issues in the design and implementation of pay-for-quality programs[J]. J Healthc Manag, 2007, 52(1):10-18.

[31] Sorbero M E, Damberg C L, Shaw R, et al. Assessment of pay-for-performance options for Medicare physician services[R]. 2006.

[32] Volpp K G, Pauly M V, Loewenstein G, et al. P4P: an agenda for research on pay-for-performance for patients[J]. Health Aff (Millwood), 2009, 28(1): 206-214.

[33] English W J. Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare[J]. Ann Intern Med, 2008, 148: 636.

[34] Rosenthal M B, Frank R G, Li Z, et al. Early experience with pay-for-performance: from concept to practice[J]. JAMA, 2005, 294(14): 1788-1793.

[35] Davidson, Gestur, Ira Moscovice, et al. Hospital size, uncertainty, and pay-for-performance[J]. Health care financing review, 2007, 29(1): 45-57.

[36] Ryan A M. Effects of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration on Medicare patient mortality and cost[J]. Health Services Research, 2009, 44(3): 821-842.

[37] Jha, A K., Orav E J, Epstein A M, et al. The effect of financial incentives on hospitals that serve poor patients[J]. Annals of internal medicine, 2010, 153(5): 299-306.

[38] Chatterjee P, Joynt K E, Orav E J, et al. Patient experience in safety-net hospitals: implications for improving care and value-based purchasing[J]. Archives of internal medicine, 2012, 172 (16): 1204-1210.

[39] Snyder L, Neubauer R L. Pay-for-performance principles that promote patient-centered care: an ethics manifesto[J]. Ann Intern Med, 2007, 147(11): 792-794.

[40] McKethan A, Jha A K. Designing Smarter Pay-for-Performance Programs[J]. JAMA, 2014, 312(24): 2617-2618.

[41] 張朋, 陳英耀, 黃葭燕, 等. 基于PATH模型建立我國公立醫院績效評價體系[J]. 中國衛生資源, 2013, 16(6): 369-373.

(編輯 趙曉娟)

International experiences on pay-for-performance programs and implications for China

JIANGShu1,2,YANChuan3,AnneGirault1,MarieFerrua1,AudeFourcade1,PhilippeLoirat1,EtienneMinvielle1

1.CoordinationpourlaMesuredelaPerformanceetl’AméliorationdelaQualité-Hpital,Patient,Sécurité,Territoire，Paris94805,France2.ParisXIUniversity,Paris94805,France3.SchoolofFinance,CentralUniversityofFinanceandEconomics，Beijing100081,China

In the past decade, pay-for-performance (P4P) programs in the health care sector have been implemented throughout the world. These programs differ in their design, as they have different targets (hospitals or physicians) and different performance sectors incentivised. P4P has also been introduced to Chinese hospitals recently. This article reviews major P4P initiatives (programs of the U.K., U.S., France, etc.) and collects common design factors for analysis (targets, quality measures, incentive schemes, performance benchmarks, etc.). The pros and cons of each design factor are discussed, and some inevitable empirical pitfalls are also reviewed. It is anticipated that such international experiences can provide possible future reference for the Chinese hospital remuneration reform.

Pay-for-performance; Hospital management; Healthcare quality; Incentive

法國衛生部醫院績效薪酬政策(IFAQ)課題項目

蔣舒，女(1986年—)，博士研究生，主要研究方向為公共衛生、健康經濟學。E-mail：shu.jiang@u-psud.fr

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.005

2014-09-29

2015-01-27