癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的因素分析

陳科春

缺血性腦血管病占所有腦卒中80%以上，腦動(dòng)脈硬化為缺血性腦卒中的主要發(fā)病因素，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄，發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)極大［1］，一旦發(fā)病，有很高的致殘率與死亡率，隨著神經(jīng)血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)(CAS)的安全性、有效性以及介入手術(shù)的優(yōu)越性已被大眾認(rèn)可，與藥物治療方法相比，能夠顯著改善患者的預(yù)后［2］。頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入指征:所有患者術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄程度均由DSA 造影明確，有癥狀患者狹窄程度≥50%或無癥狀患者狹窄程度≥70%，狹窄程度計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］，但是支架內(nèi)再狹窄，影響術(shù)后療效，如何預(yù)防支架內(nèi)再狹窄是當(dāng)今腦血管介入治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［4］。為此，筆者回顧我院從2006 年－2014 年住院行頸動(dòng)脈血管支架的52例患者資料進(jìn)行分析，研究支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的相關(guān)的危險(xiǎn)因素，早期針對(duì)性干預(yù)，降低術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年1 月－2014 年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科成功實(shí)施頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)且于術(shù)后(平均隨訪時(shí)間1.3 y)通過頸動(dòng)脈血管B超、血管CTA/DSA 隨訪的患者52 例，以支架置入段內(nèi)徑狹窄≥50%為再狹窄，將患者分為再狹窄組和對(duì)照組。其中再狹窄組7 例，男5 例，女2 例，年齡60～80 歲(65.2±8.0)歲;無狹窄組45 例，男32例，女13 例，年齡58～79 歲(63.4±9.0)歲。兩組性別、年齡具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 臨床資料的收集及判斷標(biāo)準(zhǔn) 收集與支架內(nèi)狹窄、可能相關(guān)的臨床、影像等資料。詳細(xì)記錄患者的病史情況和隨訪生化指標(biāo)，危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙)、冠心病合并腦卒中(包括腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作)等。其中高血壓診斷按《2010 年中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，指收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物者。糖尿病診斷參照《2007 年中國(guó)2 型糖尿病防治指南》。既往已確診或住院期間空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，并結(jié)合糖耐量試驗(yàn)確診者。高脂血癥診斷符合《2007 年中國(guó)成人血脂異常防治指南》;吸煙:按WHO 吸煙調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，患者發(fā)病前每天至少吸煙≥20 支，連續(xù)吸煙1 y 以上為吸煙陽(yáng)性者。另外，本研究將支架成形術(shù)后戒煙者歸為無吸煙組。影像資料包括DSA 顯示的術(shù)前狹窄程度，術(shù)后殘余狹窄率。

1.2.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)方法及術(shù)后用藥所有患者在術(shù)前3 d 口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次。記錄患者一般情況，高血壓、糖尿病、吸煙史，完善術(shù)前檢查。明確診斷。術(shù)中和術(shù)后3 d 適當(dāng)控制血壓，患者在局麻下手術(shù)，穿刺股動(dòng)脈，置入股動(dòng)脈鞘，靜脈推注70 U/kg 肝素鈉，首次追加的計(jì)量為初始計(jì)量的一半，隨后每小時(shí)按初始計(jì)量的1/2 追加。行全腦血管造影明確病變部位、狹窄程度，然后在頸總動(dòng)脈置入導(dǎo)引導(dǎo)管。通過微導(dǎo)絲將腦保護(hù)裝置通過狹窄部位，將腦保護(hù)裝置在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段以遠(yuǎn)釋放。通過微導(dǎo)絲段釋放頸動(dòng)脈支架。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，如心率＜45 次/分，則立即靜脈注射阿托品0.5～1 mg。如嚴(yán)重狹窄，無法通過腦保護(hù)裝置，可進(jìn)行了小球囊預(yù)擴(kuò)張。當(dāng)支架釋放后狹窄仍≥30%時(shí)進(jìn)行球囊后擴(kuò)張。術(shù)后如存在殘余狹窄，其狹窄程度均＜30%，觀察15 min后，造影無異常，撤出腦保護(hù)裝置，微導(dǎo)絲以及導(dǎo)引導(dǎo)管，股動(dòng)脈鞘留置。術(shù)后立即行頭部CT掃描，排除顱內(nèi)出血。藥物控制血壓，收縮壓控制在100～120 mmHg，舒張壓控制在60～80 mmHg。肝素鈉停用2 h 后拔除股動(dòng)脈鞘，人工壓迫止血，術(shù)后口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次維持6 個(gè)月。然后減量為服用阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg，維持終身。并根據(jù)患者情況，給予標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中二級(jí)預(yù)防(藥物控制血壓、保持血糖穩(wěn)定，他汀類藥物控制血脂，術(shù)后戒煙、戒酒)。

1.2.3 隨 訪 本組患者術(shù)后常規(guī)隨訪平均時(shí)間1.3 y。并隨訪患者血壓、血糖、血脂、吸煙等情況，影像學(xué)隨訪包括頸部血管B 超、血管CTA、對(duì)于出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的患者行全腦血管造影檢查DSA，明確狹窄情況。分析兩組患者的年齡、性別、血壓、血脂、血糖、是否吸煙、術(shù)前狹窄程度、術(shù)后殘留狹窄等情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。兩組資料比較用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;多因素分析采用二分類Logistic 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪結(jié)果:52 例患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)7 例再狹窄，占13.5%。7 例再狹窄組中，5 例再狹窄為50%～70%，2 例狹窄＞70%。

2.1 兩組臨床資料對(duì)比 糖尿病、高血壓、吸煙、術(shù)后殘留狹窄多個(gè)危險(xiǎn)因素在無再狹窄組與再狹窄組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明上述因素與再狹窄密切相關(guān)(見表1)。

2.2 頸動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的多因素Logistics分析 以支架內(nèi)再狹窄為因變量，以高血壓病、高血糖、吸煙、術(shù)前狹窄程度、術(shù)后殘留狹窄程度為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示支架內(nèi)再狹窄與術(shù)后殘留狹窄密切相關(guān)(P＜0.05)，術(shù)后殘留狹窄為ISRs 獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表1 CAS 術(shù)后再狹窄的單因素分析

表2 CAS 術(shù)后再狹窄的多因素Logistics 分析

3 討論

目前對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素研究比較深入、而對(duì)于頸動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)研究較少，由于冠心病血管內(nèi)支架治療開展較腦血管介入治療早、發(fā)展較廣，我們借鑒了冠脈支架植入術(shù)后影響支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素的研究。據(jù)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高，對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)因素研究表明影響冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的主要因素包括吸煙和血漿纖維蛋白原水平增高、合并高血壓、糖尿病、多支病變、高尿酸血癥等［5］，而頸動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄原因考慮為支架植入后血管內(nèi)膜中層平滑肌過度增殖、支架內(nèi)血栓等，臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病、支架植入管徑過小、術(shù)后殘余狹窄大于30%為再狹窄危險(xiǎn)因素［6］。

本研究結(jié)果顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄組糖尿病患病率(85.71%)明顯高于無狹窄組(40.00%)，單因素分析顯示糖尿病與頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生相關(guān)。提示頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后糖尿病患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)性明顯升高。其機(jī)制可能與糖尿病患者平滑肌細(xì)胞增殖、遷移、內(nèi)皮功能異常、凝血與纖溶系統(tǒng)失衡以及膠原誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)［7］。再狹窄組高血壓患病率明顯高于無狹窄組，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［8］高血壓、高血脂為頸動(dòng)脈狹窄的高危因素。本研究未顯示高血脂與再狹窄相關(guān)性，可能與支架植入術(shù)后患者均堅(jiān)持服用他汀類降脂藥物后血脂有效控制有關(guān)。糖尿病、高血壓、高血脂為頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最常見高危因素。血管長(zhǎng)期因高血壓或高血糖或高血脂一種或多種因素長(zhǎng)期影響，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，而支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄只是機(jī)械性恢復(fù)管徑正常，緩解顱內(nèi)缺血，支架置入后積極控制“三高”不但能夠減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，對(duì)于預(yù)防其它動(dòng)脈缺血性事件同樣重要。本研究顯示，通過再狹窄組與無再狹窄組比較，吸煙率分別是51.74%和20.00%，吸煙者發(fā)生頸動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄比例明顯高于不吸煙者，吸煙是公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，吸煙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、升高纖維蛋白原、增強(qiáng)血小板聚集性、降低HDL-C，和增加血細(xì)胞比容。Sahara 等［9］比較冠脈支架內(nèi)局灶型再狹窄和彌散型再狹窄時(shí)，發(fā)現(xiàn)吸煙者比率分別高達(dá)76%～85%。而吸煙與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄相關(guān)性有待大樣本研究報(bào)道。

通過多因素Logistics 分析顯示術(shù)后殘余狹窄確實(shí)是造成支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立高危因素，我院開展的頸動(dòng)脈支架由于各種原因有殘余狹窄的11 例患者5 例發(fā)生再狹窄(＞50%)，均成功通過球囊支架內(nèi)擴(kuò)張術(shù)解除再狹窄，未發(fā)生腦血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外報(bào)道殘余狹窄過重是支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)因素［10］，再狹窄原因考慮為支架植入后血管內(nèi)膜中層平滑肌過度增殖、支架內(nèi)血栓等，雖然頸動(dòng)脈自膨式支架術(shù)后仍有自膨趨勢(shì)，但如果術(shù)后殘留狹窄過多(30%左右)，隨著時(shí)間推移，未充分膨脹的支架無法抵消頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)膜增生、內(nèi)膜過度增殖、斑塊形成出現(xiàn)再狹窄、甚至出現(xiàn)支架內(nèi)血栓等嚴(yán)重情況。

綜上所述，吸煙、高血壓、糖尿病、術(shù)后殘余狹窄與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后盡量控制血壓、血糖水平，并積極戒煙。較重的殘余狹窄造成支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，故手術(shù)中應(yīng)在保證安全的情況下盡可能的減少殘余狹窄，以減少再狹窄的發(fā)生。當(dāng)然，本研究由于條件限制，樣本量較小，隨訪時(shí)間不一，隨訪檢查方式不統(tǒng)一，可能存在偏倚、誤差，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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