嚴重產后出血的診治體會

陸琴　李文佼　金皖玲

(1.上海市長寧區中心醫院，上海　200067；2.上海長寧區婦幼保健院，上海　200051)

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·論著·

嚴重產后出血的診治體會

陸琴1李文佼2金皖玲2

(1.上海市長寧區中心醫院，上海200067；2.上海長寧區婦幼保健院，上海200051)

摘要目的：分析導致嚴重產后出血的主要因素，識別嚴重產后出血的早期臨床信號。 方法： 回顧2008年1月—2012年12月收治的93例嚴重產后出血患者的臨床資料，分析導致嚴重產后出血的主要因素和早期臨床信號。結果：93例嚴重產后出血的原因中，單純性子宮收縮乏力占50.54%，胎盤因素占24.73%，損傷占18.28%。93例患者產后1 h脈搏增快、產后1 h休克指數≥1及產后2 h尿量<50 mL/h者分別占53%、38%、28%。產后2 h休克指數≥1、產后1 h和2 h收縮壓<90 mmHg、產后2 h凝血功能障礙對于早期發現嚴重產后出血的意義不大，主要反映血容量不足的嚴重程度。結論：宮縮乏力和胎盤因素是導致嚴重產后出血的主要原因，產婦的脈搏變化和休克指數有助于早期診斷嚴重產后出血。

關鍵詞嚴重產后出血；主要因素；早期識別

產后出血是分娩的常見并發癥，是導致我國孕產婦病死的首要原因。在我國邊遠落后地區，產后出血占孕產婦死亡原因的50%以上[1]。早期診斷和正確處理對降低產后出血所導致的孕產婦死亡率至關重要。本研究對我院近年來收治的80例產后出血≥1000 mL的患者及產后出血量為500～999 mL但采用輸血治療的13例患者的臨床資料、診治過程進行回顧分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月1日—2012年12月31日，共有40390例產婦在我院分娩，從中選擇嚴重產后出血的患者93例為研究對象。患者中符合下列情況者納入本研究：產后出血量≥1000 mL；需要輸血治療；行子宮動脈栓塞、子宮動脈結扎以及其他的子宮保守性手術治療、子宮切除術；紅細胞比容降低10%或為40 g/L；產婦病死[2]。

1.2研究方法回顧93例產婦的年齡、孕產次、分娩孕周、分娩方式、產后出血原因、休克指數、產后出血的處理措施和結局(輸血、子宮捆綁、局部縫合、紗布壓迫、子宮動脈栓塞、子宮切除等)以及產后出血量，分析可能導致產后出血的危險因素，如剖宮產史、孕期合并癥[雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病、貧血(血紅蛋白<100 g/L)等]。根據出血量的不同將93例分為3組：出血量≥1500 mL者納入A組(n=21，出血量最高者達4100 mL)，出血量1000～1500 mL者納入B組(n=59),出血量500～1000 mL者納入C組(n=13)。

2結果

2.1嚴重產后出血的發病率2008年1月1日—2012年12月31日在我院分娩的40390例產婦中有93例發生嚴重產后出血，發病率為0.23%，出血量≥1500 mL的發生率為0.05%(21/40390)。93例發生嚴重產后出血的產婦中，經產婦10例(10.75%)，初產婦83例(89.25%)；55例(59.14%)為剖宮產分娩，4例(4.30%)為產鉗助產，34例(36.56%)為自然分娩。可能造成產后出血的主要危險因素分布情況見表1，其中剖宮產的55例患者中12例無明顯高危因素，陰道分娩的38例患者中21例無明顯高危因素。

2.23組產婦的一般資料和臨床特征比較3組產婦的平均年齡、分娩孕周、新生兒出生體質量比較，差異均無統計學意義。3組的臨床體征及指標見表2。本研究中產后1 h休克指數≥1的產婦共35例(38%)，其中陰道分娩17例。A組中產后1 h產婦休克指數≥1者共18例，其中陰道分娩8例；B組中產后1 h休克指數≥1者共12例，其中陰道分娩7例；C組中產后1 h休克指數≥1者共5例，其中陰道分娩2例。產后2 h紅細胞壓積(HCT)下降情況，A組明顯高于C組(F=3.372，P=0.039)，A組與B組、B組與C組之間差異無統計學意義。產后2 h血紅蛋白下降程度在3組間的差異無統計學意義(F=2.704，P=0.072)。

表193例嚴重產后出血患者的主要危險因素分布情況

(n=93)

項目n百分比高齡≥35歲44.30前置胎盤1415.05胎盤植入1313.98胎盤早剝44.30邊緣血管竇破裂22.15貧血1415.05雙胎44.30子宮肌瘤44.30梅毒11.08重度子癇前期55.38絨毛膜羊膜炎122.15產程相關因素1920.43巨大兒1111.83產程受阻44.30引產22.15急產22.15體外受精11.08羊水過多11.08臨產胎兒窘迫11.08肝功能損傷11.08剖宮產史33.23

表2　各組產婦的臨床體征及血紅蛋白和紅細胞壓積(HCT)　(n, %)

2.3嚴重產后出血原因93例患者的產后出血原因包括單純子宮收縮乏力55例(59.14%)；胎盤因素23例(前置胎盤合并胎盤植入10例、單純前置胎盤4例、單純胎盤植入3例、胎盤早剝4例、胎盤邊緣血竇破裂2例)，占24.73%；損傷17例(子宮切口延伸致闊韌帶血腫3例、子宮外翻1例、宮頸損傷7例、陰道裂傷6例)，占18.28%；其他6例中，2例羊水栓塞，1例急性脂肪肝，3例子宮肌瘤剝除。

2.4嚴重產后出血的輸血情況A組中20例(95.23%)輸血，B組中32例(54.23%)輸血，C組中13例(100%)輸血。C組13例患者中，7例產前貧血，其中1例產前有出血，在外院診治，出血量不詳；有1例凝血功能障礙(伴急性脂肪肝)；4例出血接近1000 mL。

2.5嚴重產后出血的處理及結局93例嚴重產后出血患者中行子宮切除者3例，均為A組產婦，該組的子宮切除率為14.29%(3/21)，B組和C組無子宮切除患者。93例患者中無死亡病例。見表3。

表3　各組產婦的處理方式　(n)

3討論

3.1嚴重產后出血的早期診斷有研究[2]顯示，嚴重產后出血的平均發生率為1.64%；如果第三產程未預防性地應用縮宮素，嚴重產后出血的發生率為0.5%~17%；第三產程預防性地應用縮宮素后，嚴重產后出血發生率為0.4%~9%。本研究中嚴重產后出血的發生率為0.23%，低于文獻[2]報道，這可能與應用縮宮素及卡前列甲酯栓等有關。其實，估計產后出血的出血量較為困難，現行的測量方法常會低估出血量，易延誤診治，甚至因搶救不及時而導致產婦死亡。本研究發現，嚴重產后出血時，臨床癥狀和相關實驗室檢查結果出現變化的比例(從高到低)依次為：脈搏增快、產后1 h休克指數≥1、產后2 h尿量<50 mL/h、產后2 h休克指數≥1、產后1 h收縮壓<90 mmHg、產后2 h凝血功能障礙、產后2 h收縮壓<90 mmHg。其中脈搏增快、產后 1 h 休克指數≥1的患者分別占53%和35%，這兩項改變早于血壓、尿量及凝血功能等方面的變化。由此可見，準確記錄出血量結合產婦的脈搏變化和休克指數的監測可以早期識別嚴重產后出血；而血壓、尿量及出血凝血功能障礙的變化主要反應血容量不足的嚴重程度，對于早期診斷嚴重產后出血的意義不大。此外，本研究發現，產后出血中陰道分娩者占41%(38/93)；93例產后出血的患者中產后1 h休克指數≥1 者35例(38%)，其中陰道分娩17例(17/35,49%)，說明對于陰道分娩的產婦，產后同樣需要仔細觀察出血量。

本研究結果還顯示，3組患者產后2 h血紅蛋白下降差異無統計學意義，這可能與本研究中C組(出血量<1000 mL組)中貧血患者比例較高以及對于產后出血患者的積極得當的處理措施有關；而比較產后2 h HCT下降情況，A組(產后出血≥1500 mL組)明顯高于C組(出血量<1000 mL組)，而B組(出血量1000~1500 mL組)與其他2組的差異無統計學意義。由于急性出血1 h內血液常呈濃縮狀態，此時血紅蛋白和HCT并不能完全反映真實的出血情況。因此，臨床上不能僅靠實驗室檢查結果判斷出血情況，需結合患者的癥狀和體征，仔細分析臨床資料，判斷病情變化并及時處理，以免延誤最佳處理時機。

3.2嚴重產后出血的處理及預后產后出血的處理原則為：針對原因，迅速止血，補充血容量，糾正休克及防治感染。本研究結果顯示，嚴重產后出血的主要原因包括子宮收縮乏力(59.14%，55/93)、胎盤因素(24.73%，23/93)、損傷(18.28%，17/93)、其他因素(6.45%，6/93)。由此可見，子宮收縮乏力和胎盤因素仍是導致嚴重產后出血的兩大主要原因。診斷宮縮乏力時需排除胎盤組織殘留及軟產道的裂傷等其他原因；如合并有其他因素，應在加強子宮收縮的同時積極進行針對性處理。胎盤因素也是致嚴重產后出血的主要原因，本研究中前置胎盤及胎盤植入占胎盤因素中的73.9%(17/23)。針對前置胎盤及胎盤植入所致的嚴重產后出血，一般對胎盤附著面有活躍出血點者予以縫扎止血；對于胎盤附著面廣泛滲血者，則首選宮腔紗條填塞或水囊壓迫止血、Hwu縫合術；經過這些處理，大多數出血可以得到有效控制。盆腔血管栓塞是一種有效的止血方法，對于前述處理無效的嚴重產后出血患者，可選擇盆腔血管栓塞。子宮切除術是去除病因、控制出血及感染最有效的方法。如果上述各種措施無效，短時間內無法控制出血，應準確把握時機，果斷行子宮切除。此外，在積極針對原因、迅速止血的同時，迅速補液、有效擴容也是處理產后出血的關鍵，同時應在6 h內恢復循環血量和缺血器官的再灌注[3-4]。

綜上所述，準確記錄出血量結合產婦的脈搏變化和休克指數的監測可以早期識別嚴重產后出血；在此基礎上應積極糾正病因，選擇最適當的方法迅速止血，同時迅速補液、輸血，以降低子宮切除率及產婦的病死率。

參考文獻

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[3]張建平，郭仲杰.產后出血[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):88-91.

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Experience in the Diagnosis and Treatment of Severe Postpartum HemorrhageLU

Qin1LIWenjiao2JINWanling21.ChangningCentralHospital,Shanghai200067,China; 2.ChangningMaternalandChildHealthCareHospital，Shanghai200051,China

AbstractObjective：To analyze the main contributory factors to severe postpartum hemorrhage(PPH) and to identify its early clinical signals. Methods: The clinical data of 93 patients with severe PPH from January 2008 to December 2012 were retrospectively analyzed on the main contributory factors to severe PPH and its indexes for the early identification. Results: Simple uterine atony, placenta factors and trauma accounted for 50.54%(47/93),24.73%(23/93),18.28%(17/93), respectively, of the reasons for severe PPH. After delivery, faster 1 h pulse, 1 h shock index≥1 and 2 h urine output<50 mL/h accounted for respectively 53%, 35% and 27% in the 93 cases. However, 2 h shock index≥1, 1 h and 2 h systolic blood pressure <90 mmHg, 2 h blood coagulation disorders had little significance in the early detection of severe PPH, which merely reflected the severity of PPH. Conclusions: The main causes of severe PPH are uterine atony and placenta factors. The changes of maternal pulse and shock index are conducive to the early analysis of severe PPH.

Key WordsSevere postpartum hemorrhage；Main factors；Early detection

通訊作者陳昊，E-mail: chen.hao2@zs-hospital.sh.cn

中圖分類號R714.46+1

文獻標識碼A