再入重癥監(jiān)護室的相關(guān)危險因素分析

居旻杰　賀黌裕　屠國偉　馬杰飛　宣麗珍　鄭毅雋　劉玉靜　羅哲

(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，*護理部，上海　200032)

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·論著·

再入重癥監(jiān)護室的相關(guān)危險因素分析

居旻杰△賀黌裕△屠國偉△馬杰飛宣麗珍鄭毅雋劉玉靜*羅哲

(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科，*護理部，上海200032)

摘要目的：探討再入重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)的相關(guān)危險因素。方法： 選擇2008年11月—2011年12月收入復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學科進行治療的2491例患者作為研究對象。收集所有患者首次入ICU時的臨床資料。所有患者按照是否再入ICU分為未再入組(A組)和再入組(B組)。所有患者的治療均按照重癥醫(yī)學科的診療常規(guī)及相關(guān)臨床指南，在專職ICU主治醫(yī)師的參與下進行。再入ICU的多因素分析采用Logistic回歸分析。結(jié)果：首次入ICU時，如為急診收入，則再入ICU的概率增加(HR=4.929，95%CI：1.936～12.549，P<0.01)；首次入ICU后，患者如果接受氣管切開治療，則其再入ICU的概率增加(HR=3.395，95%CI：1.622～7.107，P<0.01)。結(jié)論：急診收入ICU與氣管切開均是首次入ICU患者轉(zhuǎn)出后再入ICU的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞再入重癥監(jiān)護室；危險因素

重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)是集中收治急危重癥患者的科室。非計劃性再入ICU是指ICU患者在同一次住院期間，因各種原因?qū)е虏∏樵诙虝r間內(nèi)加重需再次返回ICU治療。非計劃再入ICU發(fā)生率是評價ICU醫(yī)療質(zhì)量的指標之一[1]，再入ICU還與重癥患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。有研究[2-5]提示，再入ICU的患者住院死亡率比非再入ICU患者增加數(shù)倍，且住ICU時間亦長[4,6]。因此，如何判斷重癥患者是否有再入ICU的風險并對此采取針對性的措施，以降低再入ICU的風險，一直是重癥醫(yī)學界的研究熱點。但目前不同研究得出的危險因素不盡相同。再入ICU潛在的危險因素包括高Bernstein-Parsonnet評分[2]、對初次ICU治療不敏感[7]、首次出ICU前24 h內(nèi)C-反應(yīng)蛋白水平較高[3,8]或高序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[3]、患者年齡以及不同的原發(fā)病[9]、急診手術(shù)患者及處于免疫抑制狀態(tài)的患者[10]等。對于心外科術(shù)后患者而言，女性、高歐洲心臟手術(shù)風險評分系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)評分、術(shù)前腎功能衰竭、體外循環(huán)時間長等，同樣與再入ICU相關(guān)[11]。對于肝移植術(shù)后患者而言，呼吸頻率過快，也會增加再入ICU的風險[12]。目前尚無評估再入ICU風險的公認標準，西方國家雖有一些研究，但我國尚無經(jīng)驗。本研究旨在分析我國再入ICU的危險因素，為臨床提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2008年11月—2011年12月收入復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院ICU進行治療的2491例患者作為研究對象。收集所有患者首次入ICU時的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病分類、入ICU時的急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、收入ICU的方式(急診或非急診)、是否手術(shù)、是否機械通氣、收入ICU的時間、插管次數(shù)、在ICU內(nèi)是否輸血治療、機械通氣總時間、是否有醫(yī)療保險、再入ICU次數(shù)等資料。

1.2分組與干預(yù)所有患者按是否再入ICU分為未再入組(A組)和再入組(B組)。所有患者的治療均按照重癥醫(yī)學科的診療常規(guī)及相關(guān)臨床指南，并在專職ICU主治醫(yī)師的參與下進行。

1.3研究方法首先比較2組患者的基線資料差異，分析這些差異與再入ICU之間的相關(guān)性，并通過多因素分析，明確再入ICU的相關(guān)危險因素。

2結(jié)果

2.12組的基線資料比較本研究2491例患者中女性789例，男性1702例；術(shù)后患者2395例；平均年齡(61.7±14.5)歲；入ICU時平均APACHEⅡ評分為10分；70例患者發(fā)生再入ICU；401例患者需要機械通氣支持，其中無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive ventilation，NIV)24例，氣管插管289例，氣管切開88例(其中有33例為直接帶氣管切開入ICU)；35例患者至少氣管插管2次；529例患者為急診收入；716例患者有醫(yī)療保險；341例患者在ICU治療期間至少輸血治療1次；163例患者為凌晨0∶00～7∶00及晚上20∶00～24∶00 收入ICU。A組與B組患者的年齡、入ICU時間、機械通氣總時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而男性比例、急診入ICU及非外科術(shù)后患者、機械通氣狀態(tài)(包括NIV)、2次以上氣管插管、醫(yī)療保險、輸血、原發(fā)疾病比例差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表12組患者臨床資料的分布與比較

項目A組(n=2421)B組(n=70)P值機械通氣狀態(tài)<0.01 無206228 NIV213 氣管插管27217 氣管切開6622氣管插管次數(shù)<0.01 02310 130726 2233 362 501機械通氣總時間/h96.77±208.84146.14±191.76>0.05急診入ICU<0.01 否194418 是47752醫(yī)療保險<0.01 無173837 有68333輸血<0.01 無210842 有31328入ICU時APACHEⅡ評分10±6 16±8 <0.01年齡/歲62±1463±17>0.05性別<0.05 男性164656 女性77514原發(fā)疾病<0.01 肺部疾病118722 外科術(shù)后59810 中樞神級系統(tǒng)疾病35115 心血管疾病502 呼吸系統(tǒng)185 骨科1338 其他848是否手術(shù)<0.01 否8412 是233758入ICU時間>0.05 非工作時間1558 工作時間226662

2.2多因素回歸分析將上述臨床數(shù)據(jù)進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的機械通氣狀態(tài)以及急診入ICU是再入ICU的獨立危險因素，見表2。結(jié)合表1的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在ICU接受過氣管切開治療的患者較無機械通氣的患者或NIV、氣管插管患者再入ICU的概率顯著增加；急診收入ICU的患者再入ICU的危險性顯著高于非急診收入ICU的患者。

表2　再入ICU的Logistic多因素回歸分析

2.3獨立危險因素的相關(guān)性分析急診患者的 APACHEⅡ 評分[(14±7)分]顯著高于非急診患者[(9±5)分], 差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。氣管切開患者的 APACHEⅡ 評分[(22±7)分]顯著高于氣管插管、NIV和無機械通氣患者[分別為(16±80)、(15±7)和(9±4)分], 差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。急診患者的氣管切開比例(63/529)也顯著高于非急診患者(25/1962)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3討論

非計劃性再入ICU不僅增加了患者的病死率，也延長了患者的住院時間，消耗了大量醫(yī)療資源[13-14]。因此，再入ICU率作為衡量ICU醫(yī)療質(zhì)量的一個重要指標，被美國危重病醫(yī)學學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和歐洲重癥醫(yī)學學會(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)采納[15-16]。如何避免再入ICU、尋找與再入ICU相關(guān)的危險因素是近年來重癥醫(yī)學界的研究熱點。但目前尚無預(yù)測再入ICU的統(tǒng)一標準。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開以及急診收入ICU是再入ICU的獨立危險因素。

氣管切開是ICU中常見的呼吸支持手段，隨著經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的普及，其安全性得到了加強，越來越多需要長期機械通氣的危重患者接受氣管切開治療。然而，氣管切開后需要投入大量的人力、物力進行相應(yīng)的治療和護理[17]。而我國醫(yī)療資源相對不足，特別是普通病房護理人員的短缺，影響了氣管切開ICU患者的專科治療和護理，增加了其再入ICU的風險。因此，應(yīng)提高對轉(zhuǎn)出ICU后的氣管切開患者的管理水平，以降低再入ICU率。可以考慮通過設(shè)立ICU與普通專科病房間的過渡病房，加強氣管切開患者的氣道管理。

雖然本研究未發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分與再入ICU的相關(guān)性，但以往研究[3]已經(jīng)證實，SOFA評分越高，患者疾病程度越重，再入ICU的概率越大。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開和急診入ICU患者的 APACHEⅡ評分都顯著增高，提示這些患者基礎(chǔ)疾病較重，再入ICU的概率更高。因此，對于急診收入或氣管切開的危重患者何時轉(zhuǎn)出ICU，需要針對不同患者進行個體化的評估[18]。但在臨床中，由于危重患者不斷增加，造成ICU床位的相對緊張，可能導(dǎo)致許多未達到合適“轉(zhuǎn)出條件”的患者提前轉(zhuǎn)出ICU，這也增加了再入ICU的概率。因此，為了降低再入ICU的概率，改善患者預(yù)后，需要進一步優(yōu)化ICU資源配置，制定嚴格的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出指征。

本研究的不足在于，本研究是一項單中心回顧性研究，而且再入ICU患者較未再入ICU患者少，存在較大的選擇性偏倚，因此，有待進一步進行多中心、大樣本的研究，來驗證本研究的結(jié)論。

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基本項目：上海市閔行區(qū)科學技術(shù)委員會基金資助項目(編號：2013MHZ032)

Analysis of Risk Factors Related to Intensive Care Unit ReadmissionJU

MinjieHEHongyuTUGuoweiMAJiefeiXUANLizhenZHENGYijunLIUYujing*LUOZheDepartmentofCriticalCareMedicine,*NursingDepartment,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the risk factors related to intensive care unit(ICU) readmission.Methods: A total of 2491 patients who had been transferred into Department of Critical Care Medicine of Zhongshan Hospital, Fudan University from Nov 2008 to Dec 2011 were included. Clinical data of all the patients during their first admission to ICU were collected. All the patients were classified into non-readmission group(Group A) and readmission group(Group B) on the basis of whether there was readmission to ICU.All the patients’ treatments were conducted under supervision of attending intensivist and in accordance with routine treatment of Department of Critical Care Medicine and related clinical guidelines.Logistic regression was performed in multivariate analyses of ICU readmission. Results: If the first admission to ICU was due to emergency,then the chance of ICU readmission was raised(HR=4.929,95%CI:1.936-12.549,P<0.01). If patient underwent tracheotomy during the first ICU stay, then the chance of ICU readmission increased(HR=3.395,95%CI:1.622-7.107,P<0.01).Conclusions: Both the admission to ICU under emergency and the tracheotomy during the first ICU admission are independent risk factors for ICU readmission.

Key WordsReadmission intensive care unit；Risk factors

通訊作者朋立超，E-mail：plichao@foxmail.com

中圖分類號R197

文獻標識碼A