右美托咪定對(duì)老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中心肌氧供需平衡的影響

閆睿　于文華　張冰

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊　830000)

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·論著·

右美托咪定對(duì)老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中心肌氧供需平衡的影響

閆睿于文華張冰

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊830000)

摘要目的：探討右美托咪定(DEX)對(duì)老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中心肌氧供需平衡的影響。方法： 選擇擬在全麻下行肺葉切除術(shù)的60~70歲老年冠心病患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)與0.9%氯化鈉注射液組(N組)，每組20例。麻醉誘導(dǎo)前30 min，D組給予右美托咪定 (1 μg/ kg)，靜脈注射10~15 min，之后維持 0.3 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前約40 min；N組以相同方式給予等劑量的0.9%氯化鈉注射液。分別在全麻誘導(dǎo)前30 min(T0)、麻醉用藥后15 min(T1)、氣管插管即刻(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔管后即刻(T4)時(shí)，記錄兩組患者的收縮壓(SBP)、心率(HR)，并抽取橈動(dòng)脈血與肺動(dòng)脈血各1 mL，進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算氧供(DO2)、氧耗(VO2)和心率收縮壓乘積(RPP)。結(jié)果：與N組比較，D組T1~T4時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、RPP、VO2均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：右美托咪定可以顯著降低老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中的心肌氧耗，從而有利于減少心臟不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞右美托咪定；老年患者；冠心病；氧供；氧耗

開胸手術(shù)時(shí)患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，安全渡過圍術(shù)期對(duì)老年冠心病患者來說十分重要。右美托咪定(DEX)為高效、高選擇性的新型α2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥, 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等特點(diǎn)[1]。本研究探討了右美托咪定對(duì)老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中心肌氧耗和氧供平衡的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇在我院擇期行肺葉切除術(shù)的冠心病老年患者40例，其中男性22例，女性18例；年齡60~70歲；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)；心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)；術(shù)前均經(jīng)過內(nèi)科對(duì)癥治療，術(shù)前肺功能、血?dú)饣菊！Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：心臟傳導(dǎo)阻滯、腦血管病、血管病變、肝腎功能不全、糖尿病、甲亢、外周血管性跛行、器官灌注不良、低血容量、嚴(yán)重貧血、凝血功能異常。40例患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為對(duì)照組(N組)和右美托咪定組(D組)，每組20例。兩組患者年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較±s)

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后予以心電監(jiān)測、中心靜脈置管及橈動(dòng)脈穿刺置管，麻醉前予以乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)靜脈滴注。全麻誘導(dǎo)前30 min，D組給予DEX 1 μg/ kg靜脈注射10~15 min，之后維持在0.3 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前約40 min；N組以相同方式給予等容量0.9%氯化鈉注射液。兩組均應(yīng)用丙泊酚1 mg/ kg、舒芬太尼 0.4 μg/ kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管后經(jīng)纖維支氣管鏡對(duì)雙腔支氣管導(dǎo)管精確定位。術(shù)中單肺通氣設(shè)置：潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14 次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O,吸呼比 1∶2，PETCO235~ 40 mmHg，吸入氧流量2.0 L/min，吸入氧濃度100%。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.3 μg/(kg·min)，用于麻醉維持；間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌松；維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在50～60；血壓降低幅度為基礎(chǔ)值的20%以上時(shí)，采取擴(kuò)容治療及靜脈注射麻黃堿5 mg；心率減至50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.3監(jiān)測指標(biāo)分別在全麻誘導(dǎo)前30 min(T0)、麻醉用藥后15 min(T1)、氣管插管后即刻(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔管后即刻(T4)記錄患者的收縮壓(SBP)和心率(HR)， 同時(shí)采集橈動(dòng)脈血與肺動(dòng)脈血各1 mL進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算氧供(DO2)、氧耗(VO2)和心率收縮壓乘積(RPP)。

2結(jié)果

2.1兩組患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化與N組比較，在T1~T4時(shí)間點(diǎn)，D組HR、SBP、RPP、VO2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化與氧供需情況變化±s)

注：與N組比較，a)P<0.05

2.2不良反應(yīng)DEX組出現(xiàn)2例低血壓，給予麻黃堿10 mg后得到糾正；4 例出現(xiàn)HR<50 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg后緩解。

3討論

冠心病患者較無冠心病者圍術(shù)期出現(xiàn)心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)約增加9倍。冠心病的病理生理基礎(chǔ)是心肌的氧供需平衡被打破[2]。維持氧供平衡的關(guān)鍵是控制心率，心率過快使心臟做功增加、耗氧量增大，進(jìn)而使心肌缺血和梗死的概率增加[3]。臨床上常用RPP來評(píng)估心肌的DO2與VO2，通常應(yīng)使RPP控制在12 000以內(nèi)[4]。老年冠心病患者血管的自身調(diào)節(jié)能力差，行肺葉切除術(shù)時(shí)，由于手術(shù)部位特殊，刺激強(qiáng)烈，常伴發(fā)心血管意外事件，因此預(yù)防和處理這類患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，與N組比較，D組患者SBP、HR降低，這主要是由于右美托咪定對(duì)α2受體具有高度選擇性，其與突觸前膜的α2受體結(jié)合后，抑制交感神經(jīng)的活性而增加迷走神經(jīng)興奮，繼而引起血管擴(kuò)張、血壓下降、心率減慢，使圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，這與Kang等[5]的研究相符。同時(shí)，本研究中DEX組患者RPP及VO2顯著下降，DO2變化不明顯，這說明右美托咪定能緩解應(yīng)激反應(yīng)，使心肌氧耗減少，同時(shí)，血壓雖有輕度下降但仍可有效維持冠狀動(dòng)脈灌注壓，有利于心臟的保護(hù)。本研究中，靜脈注射DEX后出現(xiàn)2例低血壓，給予麻黃堿10 mg后血壓得到糾正；4例HR<50 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg后緩解。低血壓和心動(dòng)過緩是DEX常見的不良反應(yīng)。DEX嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括心臟停搏[6]，因此，對(duì)于應(yīng)用DEX的老年患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化，以便及時(shí)處理。

綜上所述，對(duì)于行肺葉切除術(shù)的老年冠心病患者，右美托咪定可降低心肌耗氧，改善心肌氧供需平衡，從而有利于減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及不良心臟事件。

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基本項(xiàng)目：上海市青年醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：2012-105)；上海市閔行區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2010MHZ018)

Effects of Dexmedetomidine on Myocardial Oxygen Supply-Demand Balance in Elderly Patients with Coronary Heart Disease during Pulmonary Lobectomy

YANRuiYUWenhuaZHANGBingDepartmentofAnesthesiology,TumorHospitalAffiliatedtoXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830000,China

AbstractObjective：To explore the effect of dexmedetomidine on myocardial oxygen supply-demand balance in elderly patients with coronary heart disease during pulmonary lobectomy. Methods: Forty elderly patients with coronary heart disease, aged from 60 to 70, who were going to undergo pulmonary lobectomy with general anesthesia and were graded as II-III with American society of Anesthesiologists (ASA) criteria, were enrolled in the study. They were randomly divided into dexmedetomidine group (Group D) and 0.9% sodium chloride injection group (Group N),with 20 cases in each group. At 30 minutes before anesthesia induction, dexmedetomidine was infused by 1.0 μg/kg within 10-15 minutes, and then maintained by 0.3 μg/(kg·h) till 40 minutes before operation, in Group D. In Group N,0.9% sodium chloride injection was given by the same method. Systolic blood pressure(SBP) and heart rate(HR) were recorded, while blood gas analysis were conducted with 1 mL blood from radial artery and 1 mL blood from pulmonary artery to calculate the oxygen supply (DO2), oxygen consumption (VO2) and rate-pressure product (RPP), before anesthesia (T0), 15 min after the onset of anesthesia (T1), at intubation (T2), at the end of operation (T3), at extubation (T4), respectively. Results: Compared with Group N, HR and SBP, RPP and VO2at T1~T4 were lower in Group D, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusions: Dexmedetomidine can reduce myocardial oxygen consumption in elderly patients with coronary heart disease during pulmonary lobectomy, which is conductive to reduce adverse cardiac events.

Key WordsDexmedetomidine；Elderly patients；Coronary heart disease；Oxygen supply；Oxygen consumption

通訊作者張冰，E-mail: 1325769256@qq.com 施勁東，E-mail：shijd8@163.com

中圖分類號(hào)R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A