早期胰島素強(qiáng)化治療對嚴(yán)重?zé)齻颊咭葝u素抵抗和胰島β細(xì)胞功能的影響

黃昭穗　黃文茂　欒麗麗　劉敏

(1.廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門　361003；2.解放軍94647部隊(duì)醫(yī)院

內(nèi)分泌科，福建福州　350026；3.解放軍92醫(yī)院燒傷整形科，福建南平　353000)

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·論著·

早期胰島素強(qiáng)化治療對嚴(yán)重?zé)齻颊咭葝u素抵抗和胰島β細(xì)胞功能的影響

黃昭穗1黃文茂2欒麗麗1劉敏3

(1.廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建廈門361003；2.解放軍94647部隊(duì)醫(yī)院

內(nèi)分泌科，福建福州350026；3.解放軍92醫(yī)院燒傷整形科，福建南平353000)

摘要目的：探討早期胰島素強(qiáng)化治療對嚴(yán)重?zé)齻颊咭葝u素抵抗(insulin resistance，IR)和胰島β細(xì)胞功能的影響。方法： 將2010年1月—2013年6月收治的128例嚴(yán)重?zé)齻颊唠S機(jī)分為胰島素持續(xù)皮下輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)組和對照組，各64例。CSII組給予胰島素強(qiáng)化治療，使空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)控制在5～6.1 mmol/L；對照組行常規(guī)治療。治療前及治療后1、3、7、14 d檢測FBG、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平。使用穩(wěn)態(tài)模式評估法(homeostasis model assessment，HOMA)計(jì)算IR指數(shù)(HOMR IR index，HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA beta cell function index，HBCI)。結(jié)果：治療后1、3、7 d，CSII組FBG水平明顯低于對照組(P<0.05)。治療后3、7 d，CSII組FINS水平均明顯低于對照組(P<0.05)；除對照組治療后3 d FBG水平外，2組患者治療后各時間點(diǎn)FBG和FINS水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后1、3、7 d，CSII組HOMA-IR均顯著低于對照組(P<0.01)，2組患者治療后各時間點(diǎn)HOMA-IR均低于治療前(P<0.01)。治療后1、3、7 d，CSII組HBCI均顯著高于對照組(P<0.01)，對照組治療后1、3 d HBCI均低于治療前(P<0.05)。結(jié)論：早期胰島素強(qiáng)化治療可減輕嚴(yán)重?zé)齻颊邿齻蟾哐恰⒏咭葝u素血癥，有利于恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，改善愈后。

關(guān)鍵詞燒傷；胰島素抵抗；胰島β細(xì)胞功能；胰島素強(qiáng)化治療

嚴(yán)重?zé)齻颊咭驒C(jī)體發(fā)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，可出現(xiàn)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)[1-2]。燒傷患者在圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素治療可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善愈后[3]。本研究旨在探討早期胰島素強(qiáng)化治療對嚴(yán)重?zé)齻颊邿齻驣R和胰島β細(xì)胞功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月—2013年6月廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院收治的嚴(yán)重?zé)齻颊?28例，患者入院后1 h、2 h隨機(jī)血糖值>10 mmol/L，既往無糖尿病病史，無嚴(yán)重的心腦肝腎疾病，無代謝和內(nèi)分泌疾病，未長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時糖化血紅蛋白≥6.5%；既往有糖尿病、肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>28 kg/m2]或嚴(yán)重營養(yǎng)不良(BMI<15 kg/m2)患者。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院倫理管理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)將128例患者分為2組。胰島素持續(xù)皮下輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)組64例，其中男性49例，女性15例；年齡18～70歲，平均(40±12)歲；BMI 20～27 kg/m2；病程2 h～3 d，平均1.2 d；平均燒傷總面積為(59.8±15.7)%總體表面積(total body surface area，TBSA)，其中Ⅲ度燒傷面積為26%TBSA；平均空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)水平(12.3±7.2)mmol/L。對照組64例，其中男性48例，女性16例；年齡18～69歲，平均(39±13)歲；BMI 20～26.5 kg/m2；病程1.5 h～3 d，平均1.3 d；平均燒傷總面積(58.9±16.3)%TBSA，其中Ⅲ度燒傷面積為25%TBSA；平均FBG水平(12.1±6.8)mmol/L。2組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法CSII組使用美國美敦力公司胰島素泵(型號：MMT-712WW)，門冬胰島素(100 U/mL，丹麥諾和諾德公司)，初始胰島素用量為0.4 U/(kg·d)，基礎(chǔ)量與餐前追加量各半[4]，基礎(chǔ)率設(shè)定為3段(0∶00～5∶00，5∶00～17∶00，17∶00～24∶00)。應(yīng)用穩(wěn)步型血糖儀(美國強(qiáng)生公司)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素基礎(chǔ)率時段及總用量和餐前量，直至血糖達(dá)標(biāo)，使清晨FBG控制在 5～6.1 mmol/L、餐后2 h血糖控制在<8 mmol/L。調(diào)整的原則是：餐后血糖高，以調(diào)節(jié)餐前量為主；餐前血糖高，以調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率為主。術(shù)中、術(shù)后禁食階段應(yīng)用葡萄糖+胰島素+氯化鉀靜脈滴注，胰島素與葡萄糖比例為0.3∶1，基礎(chǔ)量不變，停用追加劑量。根據(jù)血糖控制情況決定治療時間，停藥48 h血糖不應(yīng)超過8 mmol/L，CSII治療一般持續(xù)至燒傷后7～10 d。對照組患者行常規(guī)治療，一般不給予胰島素。2組患者的手術(shù)方案以及抗感染、營養(yǎng)支持等治療措施基本相同。

1.3檢測指標(biāo)治療前及治療后1、3、7、14 d時檢測靜脈血FBG和空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平。應(yīng)用瑞士羅氏公司E601電化學(xué)發(fā)光儀檢測胰島素，采用穩(wěn)態(tài)模式評估法(homeostasis model assessment，HOMA)計(jì)算IR指數(shù)(HOMA IR index，HOMA-IR)。HOMA-IR=FBG(mmol/L)× FINS(μU/mL)/22.5；胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA beta cell function index，HBCI)=20×FINS/(FPG-3.5)[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，組間不同時間點(diǎn)比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后FBG水平的比較與治療前比較，CSII組治療后1、3、7、14 d FBG水平均明顯下降(P<0.01)；對照組治療后1 d FBG水平明顯升高，治療后7、14 d明顯下降(P<0.01)。CSII組治療后1、3、7 d FBG水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表12組患者治療前后FBG水平的比較

組別n治療前治療后1d治療后3d治療后7d治療后14dCSII組6412.3±7.27.4±1.8*#6.8±1.5*#6.0±2.0*△5.6±1.4*對照組6412.1±6.813.9±5.1*12.5±4.18.5±1.4*6.0±1.2*

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，#P<0.012.22組患者治療前后FINS水平的比較2組患者治療前FINS水平均較高(正常值為5～20 mU/L)，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3、7 d，CSII組患者FINS水平均低于對照組(P<0.05)。2組治療后不同時間點(diǎn)FINS水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

組別n治療前治療后1d治療后3d治療后7d治療后14dCSII組6429±618±4* 15±7*△ 11±4*△10±6*對照組6429±819±2* 18±4* 15±5*11±3*

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

2.32組患者治療前后HOMA-IR的比較2組患者治療前HOMA-IR均明顯高于正常值[正常值為(1.90±1.60)[5]]。治療后1、3、7 d，CSII組HOMA-IR均明顯低于對照組(P<0.01)。2組治療后各時間點(diǎn)HOMA-IR與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.42組患者治療前后HBCI的比較治療后1、3、7 d，CSII組HBCI均高于對照組(P<0.01)。對照組治療后1、3 d HBCI均低于治療前(P<0.05)；而CSII組治療后各時間點(diǎn)HBCI與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　2組患者治療前后不同時間點(diǎn)HOMA-IR比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.01

表4　2組患者治療前后不同時間點(diǎn)HBCI比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05，與對照組比較；#P<0.01

3討論

重度燒傷患者往往處于劇烈的應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)迅速被激活，腎上腺素、胰高血糖素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素分泌增加，導(dǎo)致糖原分解和糖異生作用增強(qiáng)，外周組織對葡萄糖利用減少，機(jī)體組織對胰島素敏感性降低，出現(xiàn)高血糖、高胰島素血癥。本研究顯示，嚴(yán)重?zé)齻蠡颊哐撬窖杆偕仙瑢φ战M在治療后1 d FBG升至(13.9±5.1)mmol/L，此后緩慢下降，至治療后14 d才降至正常；CSII組治療后1 d FBG即下降，此后始終在正常范圍。此外，2組患者治療前FINS水平均高于正常值，治療后逐漸下降，而且CSII組治療后3、7 d時FINS水平均低于對照組。

IR是機(jī)體對創(chuàng)傷應(yīng)激的一種反應(yīng)[1-2]。在燒傷早期，為了克服IR，胰島β細(xì)胞代償性地增加胰島素的分泌，導(dǎo)致高胰島素血癥，將血糖控制在正常水平。隨著IR進(jìn)一步加重，肝糖原分解增多，糖異生增加，外周組織對葡萄糖利用減少，即使內(nèi)源性胰島素分泌增加，也不能有效控制血糖的升高，HOMA-IR顯著升高，HBCI逐漸下降，1周后HBCI才緩慢升高，這說明燒傷應(yīng)激引起的高血糖抑制了β細(xì)胞分泌胰島素，而并非出現(xiàn)真正的胰島β細(xì)胞功能衰竭。本研究中CSII組HOMA-IR從治療后1 d即明顯下降，直至治療后14 d；對照組HOMA-IR治療后7 d時才降至正常。

綜上所述，早期胰島素強(qiáng)化治療用于燒傷患者的血糖控制簡單、有效、安全，可以改善燒傷患者IR，減輕高血糖毒性作用對胰島β細(xì)胞的損害，糾正燒傷后以高代謝、低合成為特征的代謝紊亂狀態(tài)，從而有利于創(chuàng)傷愈合、機(jī)體恢復(fù)。

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Effects of Early Intensive Treatment with Insulin on Insulin Resistance and Beta Cell Function in Patients with Severe Burns

HUANGZhaosui1HUANGWenmao2LUANLili1LIUMin31.DepartmentofEndocrinology,ChenggongHospital,XiamenUniversity,Xiamen361003,China；2.DepartmentofEndocrinology,ChinesePLANo.94647Hospital,Fuzhou350026,China；3.DepartmentofBurnsandOrthopedics,ChinesePLANo.92Hospital,Nanping353000,China

AbstractObjective：To explore the effect of early intensive treatment with insulin on insulin resistance(IR) and beta cell function in patients with severe burns. Methods: A total of 128 patients with severe burns from Jan 2010 to Jun 2013 were randomly divided into continuous subcutaneous insulin infusion(CSII) group and control group, with 64 patients in each group. The CSII group received intensive treatment with insulin and the fasting blood glucose(FBG) was controlled within 5-6.1 mmol/L.While the control group received the conventional treatment.FBG and fasting insulin(FINS) was tested before the treatment and at 1 d, 3 d, 7 d and 14 d after the treatment.Homeostasis model assessment(HOMA) was used to calculate the IR index(HOMA-IR) and HOMA beta cell function index(HBCI). Results: At 1 d, 3 d, 7 d after the treatment,the level of FBG in the CSII group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).At 3 d and 7 d after the treatment,the level of FINS in the CSII group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).Except for FBG in the control group at 3 d after the treatment,both groups had differences in FBG and FINS at each time point after the treatment compared with that before the treatment(P<0.01).At 1 d, 3 d, 7 d after the treatment,HOMA-IR in the CSII group was significantly lower than that in the control group(P<0.01),and both groups had differences in HOMA-IR at each time point after treatment compared with that before the treatment(P<0.01).At 1 d, 3 d, 7 d after treatment,HBCI in the CSII group was significantly higher than that in the control group(P<0.01),and HBCI in the control group at 1 d and 3 d after treatment was lower than that before treatment(P<0.05). Conclusions: Early intensive treatment with insulin can effectively reduce hyperglycemia,hyperinsulinemia after the burning and stablize beta cell function.

Key WordsBurns；Insulin resistance；Beta cell function；Intensive treatment with insulin

中圖分類號R977.1+5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A