社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥的臨床特點及其死亡危險因素分析

林瑾，劉培，劉沖，段美麗

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京100050)

嚴重膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應綜合征及急性器官功能障礙［1］。在過去的幾十年，盡管對于嚴重膿毒癥的發病機制、診斷有了進一步認識，但嚴重敗血癥和感染性休克的發病率和病死率仍呈持續增高趨勢［2，3］。我國對于社區獲得性感染所致的嚴重膿毒癥及膿毒性休克的流行病學及臨床預后的臨床資料尚缺乏。本文分析我院ICU收治的社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者的臨床特點及其死亡危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年12月北京友誼醫院ICU收治的社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者134例，均符合2012年國際膿毒癥治療指南關于膿毒癥診斷的新標準［1］。其中男 85例、女49例，年齡17～92(65.2±18.2)歲;伴膿毒性休克68例。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 統一設計病例觀察表，記錄年齡、性別、既往存在的慢性疾病、外科疾病、臟器衰竭數目、住ICU時間、住院時間、感染部位及致病菌等資料。記錄死亡例數，分析導致死亡的獨立危險因素。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以s表示，組間比較用t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數(四分位數)表示;計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。死亡危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結局 本組存活90例、死亡44例，病死率32.8%。其中，伴膿毒性休克患者死亡33例，病死率48.5%。

2.2 感染部位及致病菌分布情況 79例(58.9%)有明確的細菌培養結果，共分離致病菌70株。其中，革蘭陽性菌25株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌7株，腸球菌6株，肺炎鏈球菌1株，其他1株)，革蘭陰性菌31株(綠膿桿菌8株，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌各7株，肺炎克雷伯菌6株，產氣克雷伯菌、陰溝腸桿菌各1株，其他1株)，真菌14株(念珠菌屬11株，霉菌3株)。其感染部位來自呼吸道46株、腹腔19株、血行1株、泌尿系3株、皮膚軟組織1株。另外，病毒檢測陽性4例，瘧原蟲檢測陽性8例。

2.3 存活與死亡者臨床資料比較 見表1。

2.3 死亡危險因素分析結果 年齡≥80歲(OR 0.002，95%CI:1.018～1.121)、臟器功能不全≥3個(OR 0.121，95%CI:0.024～0.615)為社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者ICU死亡的獨立危險因素(P均＜0.05)。

3 討論

嚴重膿毒癥是患者入住ICU的重要原因之一，同時也是ICU中死亡的主要病因［4］。本研究中社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者63.4%為男性，但性別沒有影響其預后，與其他研究結果類似［5，6］;但也有報道稱［7］，社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者中，男性病死率較女性明顯升高;結果差異可能與樣本量、疾病嚴重度不同有關。嚴重膿毒癥患者年齡與病死率增加相關已得到證實［8］。本研究中，存活與死亡者年齡差異有統計學意義，且年齡≥80歲是社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥死亡的危險因素之一;但也有部分研究［9，10］不支持這一結果。本研究中，既往慢性病在嚴重膿毒癥患者所占比例為33.6%，這一比例與泰國的一項嚴重膿毒癥研究相符［11］，但明顯低于其他一些研究［7，12］，可能與對慢性病的定義不同有關。Park等［12］研究發現，合并腫瘤是社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者的死亡危險因素。本研究中，合并心功能Ⅳ級的患者其病死率會明顯增加，但其不是死亡的危險因素。

表1 社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥存活與死亡者臨床資料比較

明確感染部位及病原菌對嚴重膿毒癥治療及預后至關重要。本研究79例有明確的細菌培養結果，這一數據低于國外相關研究［12］;今后仍需積極完善病原學檢查、提高標本留取的質量，以提高培養陽性率，更好指導臨床治療。在社區獲得性感染所致的嚴重膿毒癥患者中革蘭陰性桿菌仍是最常見的致病菌，這與Park等［12］報道的結果一致。然而，國外一些研究提示，革蘭陽性菌感染的發生率逐漸增加，如金黃色葡萄球菌感染［13，14］;本研究中單一菌種中金黃色葡萄球菌的檢出率也是最高的。Mylotte等［14］報道，呼吸系統(肺)是最常見的感染部位。本研究發現，在所有感染部位中只有呼吸道部位的感染在存活組與死亡組中有統計學差異，與Park等［12］研究結果一致。

本研究中社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者ICU病死率為32.8%，與Yoon、Park等［7，12］得出的數據相符。但Artero等［13］報道嚴重膿毒癥患者的病死率為34.4%，高于本結果，可能與其研究人群為社區獲得性血行感染所致的嚴重膿毒癥患者有關。本研究中膿毒性休克患者占50.1%，在其他研究中為34% ～74%［13～15］，這可能與不同研究中患者病情嚴重程度不同有關。本研究中膿毒性休克患者ICU病死率高達48.5%，且死亡者膿毒性休克比例明顯高于存活者，這與大部分研究一致［12，13］。

本研究發現，臟器功能不全≥3個為社區獲得性感染所致嚴重膿毒癥患者ICU死亡的獨立危險因素。保護器官功能，預防臟器功能受損仍是嚴重膿毒癥治療的重要目標之一。在2012年更新的膿毒癥指南中，嚴重膿毒癥診斷標準基本涵蓋了各臟器功能不全的早期異常，也提示我們需要更早地去發現臟器功能不全并給予處理。

但是，本研究作為一個單中心隊列研究，入選病例均來自ICU，由于病例來源及診治的局限性可能導致一定的偏倚，影響結果的推廣;對納入病例也沒有評估其治療措施如膿毒癥集束化治療、恰當的抗菌治療對其預后的影響;病例數相對較少，可能會影響危險因素分析結果。今后還需加大樣本量，以進一步充實和完善結果。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012［J］.Crit Care Med，2013，41(2):580-637.

［2］Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000［J］.N Engl J Med，2003，348(16):1546-1554.

［3］Lever A，Mackenzie I.Sepsis:definition，epidemiology，and diagnosis［J］.BMJ，2007，335(7625):879-883.

［4］林瑾，王海曼，段美麗，等.201例ICU患者死因分析［J］.中國危重病急救醫學，2012，24(9):565-567.

［5］Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Crit Care Med，2001，29(7): 1303-1310.

［6］Brun-Buisson C，Meshaka P，Pinton P，et al.EPISEPSIS:a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units［J］.Intensive Care Med，2004，30(4): 580-588.

［7］Yoon YK，Kim MJ，Park DW，et al.Prognostic factors of community-acquired bacteremic patients with severe sepsis:a prospective，observational study［J］.Infect Chemother，2012，44(3): 168-1674.

［8］Záhorec R，Firment J，Straková J，et al.Epidemiology of severe sepsis in intensive care units in the Slovak Republic［J］.Infection，2005，33(3):122-128.

［9］李軼男，周立新，譽鐵歐，等.ICU重度膿毒癥患者死亡危險因素分析［J］.實用醫學雜志，2007，23(24):3875-3877.

［10］Grozdanovski K，Milenkovic Z，Demiri I，et al.Prediction of outcome from community-acquired severe sepsis and septic shock in tertiary-care university hospital in a developing country［J］.Crit Care Res Pract，2012(2012):182324.

［11］Khwannimit B，Bhurayanontachai R.The epidemiology of，and risk factors for，mortality from severe sepsis and septic shock in a tertiary-care university hospital setting［J］.Epidemiol Infect，2009，137(9):1333-1341.

［12］Park DW，Chun BC，Kim JM，et al.Epidemiological and clinical characteristics of community-acquired severe sepsis and septic shock:a prospective observational study in 12 university hospitals in Korea［J］.J Korean Med Sci，2012，27(11):1308-1314.

［13］Artero A，Rafael Z，Juan JC，et al.Prognostic factors of mortality in patients with community-acquired bloodstream infection with severe sepsis and septic shock［J］.J Crit Care，2010，25(2): 276-281.

［14］Mylotte JM，Kahler L，McCann C.Community-acquired bacteremia at a teaching versus a nonteaching hospital:impact of acute severity of illness on 30-day mortality［J］.Am J Infect Control，2001，29(1):13-19.

［15］Zahar JR，Timsit JF，Orgeas MG，et al.Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock:pathogen species and infection sites are not associated with mortality［J］.Crit Care Med，2011，39 (8):580-637.