缺血性腦卒中急性期降血壓治療對預(yù)后影響的Meta分析

韓靜靜，李華，權(quán)恩莉

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，新疆石河子832000)

缺血性腦卒中占腦卒中的85%左右［1］，高血壓是其發(fā)生的獨(dú)立危險因素。大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，抗高血壓治療在腦卒中的一級和二級預(yù)防中起著極為重要的作用［2，3］，然而對于腦卒中急性期的血壓該如何調(diào)控仍有很多爭議［4］。2004年1月～2013年12月，我們對腦梗死急性期降壓治療對預(yù)后的影響進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床提供循證研究數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)中國人于2004年1月～2013年12月發(fā)表的關(guān)于腦梗死急性期降血壓治療對預(yù)后影響公開及未公開發(fā)表的論文、會議論文等相關(guān)文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞:腦卒中，中風(fēng)，缺血性腦卒中，腦梗死，急性期，降壓，降血壓，隨機(jī)對照試驗(yàn)。檢索詞限定在篇名、關(guān)鍵詞和摘要。

1.2 文獻(xiàn)選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):①隨機(jī)對照試驗(yàn)或?qū)φ赵囼?yàn)，無論是否采用盲法和隱蔽分組;②符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］或腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)為腦梗死［6］，除外腦出血;③SBP 140～220 mmHg，DBP≥80mmHg;④干預(yù)組急性期于14 d內(nèi)將血壓控制到正常范圍，SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg;⑤預(yù)后評定指標(biāo)為NIHSS評分。排除標(biāo)準(zhǔn):①描述性綜述、書信性文獻(xiàn)及不相關(guān)文獻(xiàn);②數(shù)據(jù)資料不完整的文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究員按照統(tǒng)一量表分別獨(dú)立進(jìn)行，完成后進(jìn)行交叉核對，如遇分歧通過討論或者請第三方協(xié)助解決。

1.4 臨床療效評價 功能缺損評分［7］減少91% ～100%為基本治愈、46%～90%為顯著進(jìn)步、18%～45%為進(jìn)步、0～17%為無變化，評分增加為惡化，將基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步歸為有效，無變化、惡化歸為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用相對危險度(RR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均方差(WMD)，各效應(yīng)量均以95%CI表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性(P＞0.10，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量;否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對其行敏感性分析。采用漏斗圖分析是否存在偏倚，如發(fā)表偏倚或其他偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究情況 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)98篇，篩除不符合的文獻(xiàn)后最終有10篇［8～17］，質(zhì)量評價為C級;共納入患者987例，其中干預(yù)組528例、對照組459例。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效評價 10篇文獻(xiàn)中有9篇進(jìn)行了臨床療效評價，以有效、無效為判定指標(biāo)，Meta分析見插頁Ⅰ圖2。

2.2.2 偏倚和敏感性分析 對納入的9篇腦梗死急性期降壓治療對預(yù)后影響的文獻(xiàn)繪制漏斗圖(圖1)，漏斗圖基本以中線為中心對稱分布，可認(rèn)為該研究的偏倚較小。對各療效判定指標(biāo)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析，前后兩次結(jié)論大致相同，表明分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

圖1 漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚

2.2.3 NIHSS評分比較 5篇研究報道了腦梗死急性期降血壓治療后的NIHSS評分，以分值大小作為判定指標(biāo)，Meta分析見插頁Ⅰ圖3。5項(xiàng)研究異質(zhì)性較大，采用亞組分析進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量計(jì)算。周劍降壓治療1周、1個月后的NIHSS評分和王大力降壓治療14 d后的NIHSS評分具有同質(zhì)性，Meta分析見插頁Ⅰ圖4。付德安降壓治療1、3個月和王大力降壓治療14 d后的NIHSS評分具有同質(zhì)性，Meta分析見插頁Ⅱ圖5。

3 討論

本研究納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)來自不同的地區(qū)和時期，開始降壓時的血壓水平不同、治療療程、評定時間、隨訪時間不同，測量指標(biāo)可能會受患者基本體質(zhì)、可耐受性、藥物的質(zhì)量、不同評定醫(yī)生的影響，各納入研究之間的臨床異質(zhì)性較大。因此，本次納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評定為C級。

該系統(tǒng)評價有9篇文獻(xiàn)提到了缺血性腦梗死急性期降血壓治療的療效，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明干預(yù)組3個月以內(nèi)的臨床療效優(yōu)于對照組。5篇文獻(xiàn)提到了缺血性腦梗死急性期降血壓治療后的NIHSS評分，因異質(zhì)性較大為兩個亞組，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明合理有效的降血壓治療可有效恢復(fù)缺血性腦梗死急性期患者神經(jīng)功能。缺血性腦卒中急性期血壓的變化情況與預(yù)后密切相關(guān)，積極有效的調(diào)控急性期血壓對早期神經(jīng)功能恢復(fù)較好，臨床療效較明顯。此次Meta分析納入的文獻(xiàn)沒有對腦梗死的并發(fā)癥、致殘率、病死率、腦梗死治療中腦出血的轉(zhuǎn)換等進(jìn)行分析，以上還需大樣本的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。另外，所納入文獻(xiàn)沒有對患者進(jìn)行長期的隨訪觀察，對于腦卒中急性期降血壓治療對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待深入的探討。

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