門(mén)診患者抗菌藥物處方分析

錢(qián)智磊 周秋云 張亮 陸磊 丁紅梓 王潔

門(mén)診患者抗菌藥物處方分析

錢(qián)智磊 周秋云 張亮 陸磊 丁紅梓 王潔

目的 了解醫(yī)院門(mén)診患者抗菌藥物的使用情況，為醫(yī)院規(guī)范使用抗菌藥物提供理論依據(jù)。方法 采用計(jì)算機(jī)處理和手工調(diào)查相結(jié)合的方法，對(duì)醫(yī)院近20個(gè)月門(mén)診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 采集處方共151 066張?zhí)幏剑塾?jì)使用抗菌藥物處方量為18 599張，平均使用率為12.31%，符合抗菌藥物使用率≤20%。各種抗菌藥物依使用頻率由高至低依次為頭孢菌素類(lèi)、氟喹喏酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)和其他類(lèi)。無(wú)三聯(lián)用藥情況。結(jié)論 通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，優(yōu)化流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通可以較好的提高抗菌藥物使用合格率。

抗菌藥物;處方;門(mén)診

目前我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中的40.0%死于抗菌藥物濫用［1］。自2011年起，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)連續(xù)3年開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，力求促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。通過(guò)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，眾多醫(yī)院抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到了明顯遏制［2］。我院藥學(xué)部自2011年7月開(kāi)展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作，為了解我院門(mén)診患者對(duì)抗菌藥物的使用情況及門(mén)診患者的感染狀況，筆者對(duì)我院2011年7月至2013年2月的門(mén)診處方進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院門(mén)診2011年7月至2013年2月所有門(mén)診處方，共151 066張。我院為胸部專(zhuān)科醫(yī)院，主要患者為胸部疾病及結(jié)核感染患者，住院患者多，門(mén)診患者相對(duì)較少，且結(jié)核患者門(mén)診復(fù)診頻次為1個(gè)月，因此門(mén)診處方量相對(duì)綜合性醫(yī)院較小。

1.2 方法與判定標(biāo)準(zhǔn) 采用計(jì)算機(jī)與手工統(tǒng)計(jì)相結(jié)合的方法，先用計(jì)算機(jī)提取出樣本周期內(nèi)的處方量、抗菌藥物的使用占比。再通過(guò)手工將使用抗菌藥物的處方進(jìn)行二次點(diǎn)評(píng)。

由于我院兼為江蘇省結(jié)核病防治專(zhuān)科醫(yī)院，因此在點(diǎn)評(píng)時(shí)存在特殊之處，予以在手工點(diǎn)評(píng)時(shí)矯正。根據(jù)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案細(xì)則，抗結(jié)核病藥(利福霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等兼有抗分支桿菌作用的藥物)不在本專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)所指抗菌藥物范圍中。手工點(diǎn)評(píng)時(shí)將抗結(jié)核病用藥處方予以剔除矯正。采集數(shù)據(jù)均采用以手工矯正后數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診抗菌藥物處方的使用率 共采集20個(gè)月門(mén)診處方數(shù)據(jù)，合計(jì)151 066張?zhí)幏剑塾?jì)使用抗菌藥物處方量為18 599張，平均使用率為12.31%，符合專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)相關(guān)規(guī)定(門(mén)診抗菌藥物使用率≤20%)，且20個(gè)月內(nèi)門(mén)診抗菌藥物處方的使用率均未超過(guò)20%。

2.2 抗菌藥物處方分布 不同科別的抗菌藥物平均使用率存在明顯差異，以呼吸科使用率最高，達(dá)到49.73%。使用率最低為心內(nèi)科，僅有2.11%。

2.3 抗菌藥物使用品種分布 各類(lèi)別抗菌藥物中使用頻率最高的是頭孢菌素類(lèi)占抗菌藥物處方總數(shù)的40.43%;其次是氟喹諾酮類(lèi)，占抗菌藥物處方總數(shù)的22.67%;再次是大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)，占抗菌藥物處方總數(shù)的20.28%;其他類(lèi)占抗菌藥物處方總數(shù)的16.62%。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合使用情況 單用12 882張，占69.26%;二聯(lián)使用5 717張，占30.24%，無(wú)三聯(lián)用藥情況。

2.5 門(mén)診抗菌藥物處方合格率及主要不合格原因20個(gè)月內(nèi)門(mén)診抗菌藥物處方的平均合格率為77.28%，且合格率隨著專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)的深入開(kāi)展不斷提高，2012年第四季度起均高于90%。門(mén)診抗菌藥物處方不合格的主要原因:(1)無(wú)適應(yīng)證用藥，占89.6%;(2)療程超限(＞7 d)，占5.43%;(3)聯(lián)合用藥不合理，占1.17%;(4)用法用量不合理，占1.12%;(5)越級(jí)使用(低級(jí)別醫(yī)生使用高級(jí)別抗菌藥物)，1張;(6)其他。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 抗菌藥物處方分析 自專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，我院門(mén)診抗菌藥物使用率長(zhǎng)期保持在20%以下，且使用合格率持續(xù)性提高。從抗菌藥物處方分布來(lái)看，呼吸科抗菌藥物使用率最高，符合我院胸科醫(yī)院特色。從抗菌藥物使用品種分布來(lái)看，頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)品種使用較多，這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院抗菌藥物的使用朝著抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)、耐藥性少、不良反應(yīng)小的方向發(fā)展相符。但仍存在部分問(wèn)題。

圖1 門(mén)診抗菌藥物處方合格率

3.1.1 無(wú)適應(yīng)證用藥:最主要問(wèn)題是無(wú)適應(yīng)證用藥。如診斷為肺結(jié)核，處方給予頭孢地尼膠囊;處方診斷為上呼吸道感染，處方給予阿莫西林膠囊等。經(jīng)過(guò)與處方醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)處方均為醫(yī)師錄入(書(shū)寫(xiě))錯(cuò)誤所致。我院為方便患者，特設(shè)方便門(mén)診，為需長(zhǎng)期吃藥的慢性病患者及普通輕癥患者提供方便。此類(lèi)患者往往在開(kāi)抗菌藥物(如用于上呼吸道感染的治療)的同時(shí)開(kāi)慢性病藥物，導(dǎo)致診斷偏多，部分醫(yī)師在錄入的時(shí)候會(huì)漏錄入部分診斷，導(dǎo)致處方不合格。部分肺結(jié)核患者存在肺部感染癥狀，處方醫(yī)師在錄入時(shí)只錄入肺結(jié)核這一診斷，導(dǎo)致處方不合格。

3.1.2 療程超限:療程超限存在兩種情況:①由于7 d劑量的抗菌藥物往往為非整盒包裝，部分患者拒絕接受，強(qiáng)烈要求處方醫(yī)師開(kāi)具整盒藥物導(dǎo)致，往往超限1 d。②處方失誤。此種情況對(duì)患者危害較大。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至癥狀消退、體溫正常后72～96 h，特殊情況妥善處理。超療程使用抗菌藥物，一方面加速細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性及可能引起二重感染，另一方面也增加藥物不良反應(yīng)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.3 聯(lián)合用藥不合理:聯(lián)合用藥不合理主要有兩個(gè)方面，主要原因是選擇不同級(jí)別的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。門(mén)診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合應(yīng)用的，只能選擇兩種一線(xiàn)抗菌藥物。另一原因是聯(lián)合用藥不適宜，如頭孢類(lèi)抗菌藥物加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。傳統(tǒng)的理論認(rèn)為這兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生拮抗的，雖然近幾年臨床應(yīng)用有增多的趨勢(shì)，但僅適用于幾類(lèi)疾病，盲目的使用是不合適宜的。

3.1.4 用法用量不合理

3.1.4.1 給藥間隔不合理:抗菌藥物常分為濃度依賴(lài)性和時(shí)間依賴(lài)性?xún)煞N。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴(lài)性抗生素可1 d給藥1次，只需保證給藥劑量充足即可。而青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)等消除半衰期短者，具有時(shí)間依賴(lài)性的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)該每天2～4次足量給藥。而此次處方抽查中發(fā)現(xiàn)部分處方中阿莫西林克拉維酸鉀片給藥頻次為1次/d給藥，在此給藥方案下不能保持有效的血藥濃度，殺菌效果差，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥。

3.1.4.2 劑量不合理:部分抗菌藥物經(jīng)肝臟或腎臟代謝，對(duì)于肝、腎功能異常的患者需要調(diào)整劑量，以保證用藥的安全性。同樣，由于老年人的生理特殊性，其血漿蛋白水平較低，藥物與蛋白結(jié)合率下降，同時(shí)往往伴隨腎功能不同程度的減退，肌酐清除率下降，因而血漿內(nèi)藥物濃度增高，使藥物的不良反應(yīng)增加。如注射用頭孢他啶鈉，說(shuō)明書(shū)上提示:65歲以上的老年患者劑量需減少至正常劑量的1/2～2/3，1 d最高劑量不超過(guò)3 g。而本品規(guī)格為 1 g/只，常規(guī)給藥用法為2 g/次，2次/d。本次處方檢查中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別處方存在用藥劑量偏高，65歲以上老年患者未減量應(yīng)用。

3.1.4.3 藥物選用起點(diǎn)偏高:本次處方檢查發(fā)現(xiàn)第三代頭孢菌素使用量較大，頭孢地尼膠囊及分散片應(yīng)用較頻繁，部分處方診斷為咳嗽、發(fā)熱即給予三代頭孢口服制劑。呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、發(fā)熱，其病原菌主要為溶血性鏈球菌及厭氧菌等，宜選口服藥物為青霉素類(lèi)或頭孢菌素一代、二代等。第三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌療效較好，治療革蘭陽(yáng)性菌療效不優(yōu)于低一、二代頭孢菌素，且大量使用三代頭孢類(lèi)抗菌藥物將會(huì)導(dǎo)致超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多重耐藥性的增加，同時(shí)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1.5 越級(jí)使用抗菌藥物:本次檢查中發(fā)現(xiàn)1例越級(jí)使用抗菌藥物的處方，及低級(jí)別醫(yī)生使用高級(jí)別抗菌藥物。經(jīng)聯(lián)系詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)為權(quán)限設(shè)置錯(cuò)誤，導(dǎo)致越級(jí)開(kāi)出處方。

3.2 抗菌藥物處方問(wèn)題對(duì)策討論 針對(duì)以上問(wèn)題，本科室通過(guò)與處方醫(yī)師及相關(guān)科室交流，共同探尋解決方案。

3.2.1 加強(qiáng)與信息科等相關(guān)科室交流，合理設(shè)置權(quán)限:越級(jí)使用抗菌藥物等問(wèn)題可以通過(guò)合理設(shè)置權(quán)限進(jìn)行有效控制。

3.2.2 合理使用在線(xiàn)審方系統(tǒng):利用在線(xiàn)審方系統(tǒng)，可以在醫(yī)生開(kāi)具處方的時(shí)候及時(shí)給與提示，但是尚存在部分提示不足或新的方案更新延遲等問(wèn)題。

3.2.3 加強(qiáng)培訓(xùn):由于本院有大量結(jié)核病患者，無(wú)法通過(guò)電子處方系統(tǒng)權(quán)限進(jìn)行控制(如左氧氟沙星即可用于普通感染，又可用于結(jié)核病的治療，無(wú)法對(duì)同一種藥物進(jìn)行多重設(shè)置)，且無(wú)論何種系統(tǒng)均存在一定的缺陷，因此加強(qiáng)培訓(xùn)是保證抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)。不但要加強(qiáng)對(duì)藥師的培訓(xùn)，使其能合理深入的審核處方，同時(shí)亦要加強(qiáng)醫(yī)生的培訓(xùn)，使其在開(kāi)具處方時(shí)更加合理。

3.2.4 加強(qiáng)溝通:作為藥學(xué)部門(mén)，不單要加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，給其提供合理使用抗菌藥物的藥學(xué)建議，同時(shí)需要加強(qiáng)與患者的溝通，使患者對(duì)于抗菌藥物的使用有一定了解，減少患者的不合理用藥，降低患者的不合理要求的發(fā)生率。

3.2.5 加強(qiáng)榮譽(yù)感和責(zé)任心的培養(yǎng)與建設(shè) 加強(qiáng)抗菌藥物的管理不單單是藥學(xué)部門(mén)的事，更是整個(gè)醫(yī)院的責(zé)任。安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用抗菌藥物可以更好的治療患者的疾病，減輕患者的痛苦于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以減少耐藥菌的發(fā)生。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該進(jìn)一步樹(shù)立以患者未中心的職業(yè)榮譽(yù)感與責(zé)任心，全心全意為患者服務(wù)。

抗菌藥物的不合理應(yīng)用不但會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生及“超級(jí)細(xì)菌”的產(chǎn)生［3］。抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)為我國(guó)抗菌藥物合理應(yīng)用提供了有利契機(jī)［4］。加強(qiáng)門(mén)診抗菌藥物的管理，要從源頭抓起，嚴(yán)格按照規(guī)定制定用藥目錄，統(tǒng)一分級(jí)管理，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，以患者為中心，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。不同級(jí)別醫(yī)院的特色及軟硬件條件相差懸殊，期望通過(guò)統(tǒng)一的軟件來(lái)管理存在相當(dāng)困難。而加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)和考核可以有效的彌補(bǔ)電子系統(tǒng)現(xiàn)存的問(wèn)題，進(jìn)一步建立完善合理的流程，加強(qiáng)與患者的溝通，可以進(jìn)一步提高抗菌藥物的合理使用。

1 任秀銀，丁雪松.抗菌藥物的合理應(yīng)用與聯(lián)合用藥.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13:185-186.

2 楊秀珍，馬勍.我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前后對(duì)比分析.西北藥學(xué)雜志，2012，27:270-271.

3 徐芳.抗感染藥物不良反應(yīng)4145例分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31:261-263.

4 邵靜萍，徐紅輝.專(zhuān)項(xiàng)檢查對(duì)門(mén)診抗菌藥合理應(yīng)用的影響.中國(guó)藥師，2013，16:890-891.

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A

1002-7386(2015)21-3329-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．046

項(xiàng)目來(lái)源:江蘇省南京市胸科醫(yī)院青年專(zhuān)業(yè)人才基金項(xiàng)目

210029 江蘇省南京市胸科醫(yī)院藥學(xué)部

王潔，210029 江蘇省南京市胸科醫(yī)院藥學(xué)部;E-mail:13814046333@163.com

2015-05-06)