格拉司瓊聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術的效果觀察

崔曉艷 梁永祥 王梅 司延晨 李桂奇

格拉司瓊聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術的效果觀察

崔曉艷 梁永祥 王梅 司延晨 李桂奇

目的 觀察格拉司瓊聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術配合丙泊酚的效果。方法 選取收治的食管擴張術及支架置入術的患者60例，隨機分成試驗組和對照組，每組30例。試驗組除常規術前準備外術前5 min靜脈注射格拉司瓊3 mg與地佐辛5 mg，對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液，手術開始前1 min均給予丙泊酚1～1.5 mg/kg緩慢靜注，觀察血流動力學變化、術中不良反應、胃腸反應次數及體動情況。結果 2組患者圍手術期血流動力學變化的比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組患者體動、胃腸反應、丙泊酚用量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 格拉司瓊聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術能明顯降低胃腸反應的發生率。

格拉司瓊;地佐辛;丙泊酚;無痛食管支架置入術

食管癌是現代臨床常見的惡性腫瘤之一。由于食管癌發現時多已處于中晚期，部分患者已經失去了手術治療的時機，只能采取保守治療措施，或術后腫瘤復發導致食物無法通過食道出現梗阻。目前解除食管梗阻癥狀最有效的治療就是通過內鏡行食管支架置入手術，擴張腫瘤部位，使食物能夠通過病變部位，進行腸內營養以達到延長生命，提高生活質量的目的［1］。食管支架的整個釋放過程要在內鏡下進行，在內鏡直視下操作，能夠更清楚地判斷病變范圍，可使支架釋放的位置更加準確。麻醉術前需考慮的主要問題是梗阻病灶兩端可能有分泌物、血液或食物的貯積，操作中有可能產生返流誤吸，直接影響術者的操作和患者的生命安全。本研究探討預先靜脈注射格拉司瓊聯合地佐辛是否能夠預防返流誤吸的發生，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年10月自愿接受我院行無痛食管支架置入術的患者60例，年齡55～82歲，其中男38例，女22例;ASA分級為Ⅱ ～Ⅲ級。患者隨機分為2組，試驗組和對照組，每組30例。排除標準:嚴重心臟病(如嚴重心律紊亂、心肌梗死活動期及嚴重心力衰竭等)，嚴重肺部疾患(如重癥肺炎、支氣管哮喘、呼吸衰竭無法平臥者)，急性重癥咽喉部疾患內鏡不能插入者。所有患者均為住院患者，術前完善化驗檢查(血常規、凝血四項、乙肝五項、肝腎功能等)，提前簽署麻醉知情同意書，禁食水12 h，麻醉前靜注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。備好麻醉呼吸機、監護儀、氣管插管用品、氧氣、搶救物品和藥品。高血壓及心血管病患者遵醫囑按時服用藥物。2組患者年齡、體重、手術時間，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=30，±s

表1 2組患者一般資料比較n=30，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)對照組65.0±5.6 53.7±6.3 26.3±6.7試驗組63.9±6.2 55.3±5.9 25.0±7.1

1.2 手術及麻醉方法 患者入室后于手背靜脈置入20 G套管針開放靜脈，0.9%氯化鈉注射液持續靜脈滴注，常規監測血壓、心電圖、呼吸等，鼻導管低流量吸氧(2 L/min)，體質較弱者靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250～500 ml，患者取左側臥位，試驗組術前5 min靜脈注射格拉司瓊(山東羅欣藥業集團股份有限公司)3 mg與地佐辛(揚子江藥業公司)5 mg，對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液，手術開始前1 min均給予丙泊酚(西安立邦制藥有限公司)1～1.5 mg/kg緩慢靜推，患者意識及睫毛反射消失后，手術醫師下胃鏡到病變部位，胃鏡大多不能通過(因病變部位大多不超過1 cm)，直視下放入導絲，沿導絲放球囊擴張器，加壓擴張到1.8 cm，退出擴張器，內鏡經狹窄段進入胃腔，將導絲放入胃竇部，退出鏡子，過程中測量狹窄段的長度，測量腫瘤狹窄段距門齒的長度，把支架(南京微創 MTN-SE-S-20/120、18/100)、表面涂2-甲基硅油，沿導絲將支架植入器放到適當位置，撤出導絲，再次下胃鏡觀察支架位置合適度，術中據手術醫師操作及體動情況追加丙泊酚，兩次胃鏡過咽喉部及球囊擴張器加壓擴張前靜推丙泊酚2～5 ml，如期間出現血壓下降，可在擴容的同時給予鹽酸麻黃堿注射液5～10 mg，如果心率低于54次/min給予硫酸阿托品0.3 mg，SpO2低于93%時，給予密閉面罩輔助通氣。余意外情況對癥處理，以維持循環穩定。操作結束最后一次胃鏡過咽喉部后即停止注藥，手術結束后30 min患者完全清醒，生命體征平穩送病房。

1.3 觀察指標 記錄患者術中血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，體動、胃腸道反應次數和具體時間、丙泊酚用量，患者對手術操作的耐受情況及手術醫師對2組患者內鏡下視野和蠕動情況的滿意度。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍手術期血流動力學變化比較 2組患者圍手術期血流動力學變化的比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期血流動力學變化比較n=30，±s

表2 2組患者圍手術期血流動力學變化比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)注射前 胃鏡通過咽喉時 球囊擴張時 支架置入時對照組 91.2±8.1 89.1±8.5 91.4±7.0 90.3±8.0 81.4±6.注射前 胃鏡通過咽喉時 球囊擴張時 支架置入時5 90.1±7.1 92.6±7.8 88.8±8.1試驗組 92.1±7.8 80.6±7.4* 82.3±7.8* 81.4±7.5* 82.3±7.4* 83.0±6.9* 83.9±7.3* 81.7±7.6*

2.2 2組患者不良反應發生、丙泊酚用量及手術醫師滿意度比較 2組患者不良反應發生及丙泊酚用量的比較，差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組手術醫生滿意度為96.7%高于對照組的70.0%(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應發生、丙泊酚用量及手術醫師滿意度比較n=30，例(%)

2.3 后續不良反應 2組患者檢查后，均無嗜睡、反應遲鈍等后續反應。

3 討論

據報道，食管支架置入術應用于臨床已經有50余年的歷史了［2］，但基層醫院大多是近年來才具備開展的條件，且大多用于食管癌晚期術后復發或已經不能手術的患者，患者不能進食，生活質量低下，十分痛苦。采用胃鏡下食管支架術可以改變這些患者的進食方式，有效改善患者的營養狀態以及精神狀況，提高生存質量，延長生命時間，具有極大的實用價值［3］。

食管癌中晚期患者大多長期進食不佳，處于低鉀、低鈉等水電解質平衡失調、低蛋白血癥狀態［4］，同時支架置入術與胃鏡檢查相比又增加了許多操作，手術時間更長，難度更大;在置入支架時，胃鏡檢查、球囊導管擴張器擴張、導入輸送器等操作需要內鏡反復通過咽部，會刺激咽喉而引發迷走神經興奮，加上患者因精神緊張、高齡等因素極易產生惡心、嘔吐、分泌物增多等不良分應［2］;梗阻病灶兩端可能有液體、血液或固體食物的貯積，術中可能發生返流誤吸，誘發心律失常，影響內鏡插入及內鏡下觀察。格拉司瓊作為一種高選擇性的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑，主要通過拮抗中樞化學感受區及外周迷走神經末梢的5-HT3受體，從而產生抑制惡心與嘔吐的作用，對由于放化療或手術刺激引起的惡心與嘔吐有極好的預防作用和治療效果，無錐體外系反應、過度鎮靜等不良反應;以往檢查常使用鎮靜、局部麻醉類藥物，以提高患者的耐受性，減少患者的恐懼感和不適，鎮靜類藥物多使用咪唑安定，但該藥存在術中出現躁動、嘔吐，清醒時間偏長及呼吸、循環抑致等缺點性，丙泊酚是一種起效快、作用時間短、可控性較好的靜脈用麻醉藥，停藥后可快速蘇醒，連續用藥無蓄積，為其他靜脈藥所無法比擬，以絕對優勢應用于食管支架置入術［5］，但其鎮痛作用弱，用量大后易引起血壓下降，心率、呼吸減慢，低氧血癥等;地佐辛注射液是一種新型鎮痛劑，起效迅速，持久有效，其作為一種阿片受體激動-拮抗劑，主要作用機制是通過激動K受體來產生中樞性的鎮痛作用，同時其μ受體的激動拮抗雙重作用使患者胃腸道平滑肌松弛，蠕動減少，干嘔減少。其應用便于手術醫師的操作，減少丙泊酚的使用，減輕呼吸循環抑制，縮短患者蘇醒時間。

本研究結果顯示，使用格拉司瓊與地佐辛復合丙泊酚用于食管支架置入術可以抑制患者胃腸道反應，減輕疼痛，減少心血管、呼吸系統等疾病的發生，達到滿意的麻醉效果。

1 柳慧，邊媛媛，丁研，等.食管支架的臨床應用.食管外科電子雜志，2014，2:81-84.

2 彭丹暉，黎陽.無痛內鏡下食管擴張術與食管支架置入術的臨床觀察.海南醫學，2009，20:85-88.

3 Holm AN，de la Mora Levy JG，Gostout CJ，et al.Self-expanding plastic stents in treatment of benign esophageal conditions.Gastrointest Endosc，2008，67:20-25.

4 陳勇，羅燕.地佐辛、依托咪酯復合丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡術中的應用.河南醫學研究，2014，23:13-15.

5 程志軍，尤新民，季惠，等.地佐辛復合丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡術中的應用.上海交通大學學報(醫學版)，2012，32:1072-1074.

R 571

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1002-7386(2015)21-3304-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．037

053200 河北省冀州市醫院麻醉科

2015-04-19)