內外翻不同損傷機制引起的脛骨Pilon骨折的術式及其療效

馬寧

(南京醫科大學附屬江寧醫院骨科，江蘇南京　211100)

?

·論著·

內外翻不同損傷機制引起的脛骨Pilon骨折的術式及其療效

馬寧

(南京醫科大學附屬江寧醫院骨科，江蘇南京211100)

摘要目的：探討內外翻不同損傷機制引起的脛骨Pilon骨折的手術時機、方法及療效。方法： 回顧分析2009年3月—2013年10月收治的24例脛骨Pilon骨折患者的臨床資料，其中內翻損傷13例，外翻損傷11例。 根據主要骨折線及骨折塊的分布選擇相應的手術入路及內固定放置位置。內翻損傷組將主要支撐接骨板置于脛骨遠端內側，外翻損傷組將主要支撐接骨板置于脛骨遠端前外側。對于軟組織條件不理想者，使用有限內固定結合外固定支架。結果：24例患者隨訪6～24個月，平均12．9個月。內翻損傷組的臨床療效為：優3例，良8例，中2例，差0例，優良率為84.62%。外翻損傷組的臨床療效為：優2例，良7例，中1例，差1例，優良率為81.82%。結論：對于內外翻不同損傷機制導致的脛骨Pilon骨折，應選擇不同的手術方式，以降低手術復位難度及并發癥發生率。

關鍵詞Pilon骨折；骨折內固定術；內翻；外翻

Pilon骨折系累及脛骨遠端負重關節面和干骺端的關節內骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[1]。高度不穩定性及關節軟骨的原發性損傷是Pilon骨折的特征[2]。我們在臨床中發現，盡管Pilon骨折均由壓縮暴力所致，但這種暴力往往引起關節面內翻或外翻偏斜[3]。我院近年來根據內外翻不同損傷機制選擇手術方式治療脛骨Pilon骨折，療效良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年3月—2013年10月我院收治脛骨Pilon骨折患者24例，其中男性14例，女性10例；年齡25～66歲，平均47.6歲；骨折位于左側9例，右側15例；閉合性骨折21例，開放損傷3例；骨折原因：空墜落傷5例，交通創傷19例；合并損傷：顱腦外傷1例，跟骨骨折1例，肋骨骨折4例；13例為內翻損傷機制所致(包括開放性骨折1例，外翻組)，11例為外翻損傷機制所致(包括開放性骨折2例，內翻組)；骨折類型按AO/OTA分型[4]分為43B型6例，43C型18例；合并腓骨損傷18例，內翻組7例、外翻組11例；受傷后至手術時間為6～15 d，平均10.1 d。

1.2方法

1.2.1術前處理對于閉合性骨折患者，將患肢抬高后行跟骨牽引；對于開放性骨折患者，在急診清創閉合傷口后再行跟骨牽引。所有患者均靜脈滴注甘露醇、七葉皂苷鈉。開放性骨折患者應用抗生素。術前常規行踝關節CT聯合三維重建檢查，以評估骨折粉碎及移位情況。根據內或外翻損傷決定不同手術方式。

1.2.2手術方法傷后6～15 d待軟組織腫脹消退后進行手術治療。對合并腓骨骨折者，先恢復腓骨長度，經小腿外側或后外側切口用1/3管形鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定腓骨，之后顯露后踝，復位固定。內翻損傷型脛骨Pilon骨折的處理：對于43B型骨折患者，取脛骨遠端前內側入路，以踝關節面外側部分為參照標志復位內側塌陷的關節面骨塊。經“C”型臂X線機透視確認骨折復位良好、關節面平整，然后將脛骨遠端內側解剖型(或鎖定型)接骨板作為主要支撐接骨板置于脛骨遠端內側。對于43C型骨折患者，固定腓骨后取脛骨遠端前內側入路，將已經復位固定的關節面后側部分作為參照復位前外側Chaput骨塊，以克氏針臨時固定。再以Chaput骨塊為參照標志，逐一復位內側塌陷的關節面骨塊，將主要支撐接骨板置于脛骨遠端內側、前側或前外側，必要時可輔以小接骨板或螺釘固定；外翻損傷組的11例均為43C型骨折，首先經后外側入路復位固定腓骨骨折，顯露后踝。復位后踝骨塊后取脛骨遠端前外側入路，同樣以已經復位固定的關節面后側部分為參照標志逐一復位前側塌陷關節面骨塊。對關節面粉碎較重的骨折，可將距骨關節面作為復位的參照。經“C”型臂X線機透視確認骨折復位良好、關節面平整，將脛骨遠端前外側解剖型(或鎖定型)接骨板作為主要支撐接骨板置于脛骨遠端前外側，必要時內側可以用小接骨板或空心釘輔助固定。對于脛骨干骺端骨質缺損，行一期植骨。如脛骨關節面骨塊復位后在干骺端產生骨質缺損，也需行植骨填充。有限內固定結合外固定支架手術方式： 3例開放性骨折采用此手術方式。急診予以徹底清創并縫合，閉合傷口。然后行跟骨牽引并予以抗感染及消腫治療，待條件允許后行手術治療。前幾步手術操作與外翻組的切開內固定相同(相對減小切口、減少剝離)，植骨填充骨質缺損，牽引患肢遠端結合撬撥骨折塊以恢復對線對位，經C型臂X線機透視確定位置滿意后以外固定支架跨踝關節固定骨折，用遠端固定釘固定于跟骨。

1.2.3術后處理根據術中骨折的穩定性，用石膏托固定踝關節于功能位0～4周，給予脫水、消腫治療，以減輕軟組織腫脹。拆除石膏托后開始應用下肢關節損傷持續被動運動機(CPM)進行踝關節被動活動，遵循“早活動、晚負重”原則，根據骨折愈合情況，一般3～5個月后可逐步扶拐負重行走。

1.3隨訪及療效評價術后所有患者隨訪6～24個月。采用Burwell-Charnley放射學評價標準[5]判定骨折復位質量。根據Mazur等[6]制定的踝關節評分系統，從有無疼痛、步態、踝關節活動范圍、軟組織腫脹等方面進行評分。評分標準為：優，>92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；良，87～92分，踝關節輕微腫痛，步態正常，活動度可達正常的3/4；可，65～86分，活動時疼痛，步態正常，活動度為正常的1/2；差，<65分，跛行，踝關節腫脹，活動度小于正常的1/2。

2結果

2.1治療效果評估24例患者隨訪6～24個月，平均12.9個月，療效評估見表1。

表1　兩組患者的療效評估　(n，%)

2.2并發癥術后出現傷口裂開1例、骨延遲愈合1例、不同程度創傷性關節炎3例、關節僵硬1例。

3討論

3.1脛骨Pilon骨折的手術時機手術時機的選擇是正確治療脛骨Pilon骨折的關鍵。目前，對于脛骨Pilon骨折手術時機的選擇存在不同觀點[7-8]。我們認為，急診開放復位內固定術后軟組織壞死、感染、骨延期愈合及畸形愈合的發生率明顯高于延期手術者。延期手術可以減輕水腫程度，使損傷的軟組織得到修復[9]，增加術中及術后組織的耐受力，減少術后并發癥的發生；此外，延期手術便于完善相關輔助檢查，有利于選擇更合理的手術入路及內固定方案。本研究中的24例脛骨Pilon骨折患者均采用了延期手術方案，僅有1例出現術后傷口裂開，2期縫合后愈合。

3.2內或外翻損傷機制引起的脛骨Pilon骨折的術式選擇臨床中脛骨Pilon骨折手術的重點以及難點是對關節的修復及固定。我們通過術前的X線平片及CT平掃加重建發現，內外翻不同損傷引起的脛骨Pilon骨折的關節損傷嚴重的部位是不同的。(1)內翻損傷引起的脛骨Pilon骨折，由于距骨對脛骨遠端關節面的撞擊偏向內側，關節面內側部分壓縮塌陷較重，多合并腓骨遠端的撕脫骨折，當致傷暴力較大時，整個脛骨遠端關節面粉碎塌陷并向內側傾斜。所以，脛骨遠端外側骨塊及關節面較內側完整。對于此類骨折，手術中的難點及重點在于修復內側關節面。術中選用脛骨遠端前內側入路可獲得更好的視野和操作空間，便于進行關節面修復及植骨填充。由于外側骨塊較為完整，在放置內側接骨板后更易于有效固定螺釘，從而很好地對抗骨折內翻移位的趨勢，達到加強內固定的目的。(2)外翻損傷引起的脛骨Pilon骨折，由于距骨的撞擊偏向外踝及脛骨遠端關節面外側，脛骨遠端關節面外側部分壓縮塌陷較重，當致傷暴力較大時，整個脛骨遠端關節面粉碎塌陷并向外側傾斜，所以，脛骨遠端內側骨塊及關節面較外側完整。對于此類骨折，手術中的難點及重點在于修復外側關節面。術中選用脛骨遠端前外側或前側入路，有利于獲得更好的視野及操作空間，以進行關節面修復及植骨填充。由于內側骨塊較為完整，在放置外側鋼板后更易于有效固定螺釘，從而很好地對抗骨折外翻移位的趨勢，達到加強內固定的目的。(3)有限內固定結合外固定支架手術在處理開放性Pilon骨折特別是當軟組織損傷嚴重時有一定優勢[10]。(4)需要注意的是，對于43C型Pilon骨折，后踝骨塊的解剖復位和固定是影響整個關節面解剖重建的關鍵[11]。同時，踝關節復位時應遵循“從后向前、從外向內進行關節面修復”的原則。

綜上所述，對于內外翻不同損傷機制導致的脛骨Pilon骨折，選擇合適的手術及固定方式可降低手術復位難度及并發癥發生率，臨床療效滿意。

參考文獻

[1]Egol KA，Wolinsky P，Koval KJ．Openreduction and internal fixation of tibial pilon fractures[J]．Foot Ankle Clin，2000，5(4)：873-885．

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京:人民衛生出版，2007:1469.

[3]霍永鑫，湯欣，羅珊，等．脛骨Pilon骨折受傷機制的有限元分析[J]．中華創傷骨科雜志，201l，13(3)：256-260．

[4]William M,Mushy,Dieter Leu.Fracture classification//RuediTP,Murphy WM,eds.AO principles of fracture management.1st ed. Stuttgart.New York:Thieme,2000:45-53．

[5]Burwell HN，Charnley AD．The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J]．J Bone Joint Surg Br，1965，47(4)：634-660.

[6]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis：longterm follow-up with gait analysis[J].Bone Joint(AM),1979,61(7):964-975.

[7]灑海濤,李瑞云.有限內固定結合超踝可動外固定架治療Pilon骨折[J].實用骨科雜志,2009,15(1)：63-65.

[8]張勤,莊衛平,陳軍,等.延期鎖定加壓接骨板治療高能量Pilon骨折[J]．中國修復重建外科雜志，2010,24(2)：254-255.

[9]葉勁，鄭永高，陳偉明，等．評估軟組織損傷對Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折治療方法選擇的意義[J]．中華關節外科雜志，2009，3(1)：55-56．

[10]劉建,劉俊賓,王文珠. 有限內固定結合外固定架治療脛骨遠端骨折臨床觀察[J]. 濟寧醫學院學報,2014,37(5):328-330.

[11]Ketz J，Sanders R．Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J]．J OahopTrauma，2012，26(6)：341-347.

Observation of Surgical Approach and Efficacy for Tibial Pilon Fracture Caused By Varus or Valgus Mechanism

MANingDepartmentofOrthopedicSurgery,TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China

AbstractObjective：To investigate the surgical timing, approach and efficacy for tibial Pilon fracture caused by varus or valgus mechanism. Methods:Clinical data of 24 tibial Pilon fracture cases admitted during March 2009 and October 2013, including 13 varus injury cases and 11 valgus injury cases, were retrospectively analyzed. The appropriate surgical approach and position of internal fixation were selected, according to the main fracture line and the distribution of fracture fragments. The support bone plate was fixed inside of distal tibia in varus injury group, while it was fixed front outside of distal tibia in valgus group. The limited internal fixation combined with external fixation was used for the patients with severe soft tissue injury. Results: All 24 patients were followed up for 6-24 months, with average of 12.9 months. According to the Mazur’s criteria, in varus group, there were 3 cases of excellent result, 8 cases of good result, 2 cases of qualified result, 0 case of poor result, and the rate of good was 84.62%. In valgus group, there were 2 cases of excellent result, 7 cases of good result, 1 case of qualified result, 1 case of poor result, and the rate of good was 81.82%. Conclusions: The appropriate surgical approach should be chosen for tibial Pilon fracture caused by varus or valgus mechanism, so as to reduce the degree of difficulty for operative reduction and the incidence rate of complications.

Key WordsPilon fracture；Fracture internal fixation；Varus；Valgus

中圖分類號R 683.42

文獻標識碼A