以癲癇為主要表現布氏桿菌病1 例報告

張程程，尹小明，曹 杰，宋曉南

布氏桿菌病是由布氏桿菌引起的一種人畜共患性傳染病，嚴重危害人類健康，臨床表現復雜多樣，容易誤診，現將我院收治的1 例以癲癇為主要表現的神經型布氏桿菌病報道如下。

1 臨床資料

患者，男，24 歲，農民，于入院前26 h 獨自開車下地干農活，入院前21 h 被家屬發現患者置身車與梨耙之間，全身多處擦傷，并出現“抽搐”發作，表現為意識不清，雙眼發直，言語不能，上肢屈曲，下肢屈伸不止，身體向右側扭曲，伴大喊大叫、舌咬傷，無尿失禁，持續5 min 左右緩解，約10 余分鐘至半小時左右不等重復發作，發作頻繁，發作間期患者大量出汗，意識未恢復，家屬遂送往洮南市人民醫院，行頭部CT、肺CT 未見明顯異常。為求進一步診治，于入院前17 h 就診于當地醫院，行頭部CT 及MRI 檢查未見明顯異常，全腹CT:肝內高密度灶，腸內積氣，余未見異常。予以營養神經對癥治療后患者病情未見好轉，為求明確診斷就診于我院，以“意識障礙”收入我科。入院10 d 前患者曾出現惡心癥狀，入院5 d 前曾于羊圈干農活，家屬否認感冒、發熱、腹瀉病史，小便正常。既往史:體健，吸煙10 余年，每天約10 支，家中飼養羊，其母親有布病病史，祖父有結核病史。入院查體:意識朦朧，偶可聽懂問話，查體欠配合，雙側瞳孔不等大，右側直徑約2.5 mm，左側瞳孔直徑約3.0 mm，直間接對光發射遲鈍，雙眼各方向活動靈活，可睜閉雙眼。概測右上肢肌力4 級，右下肢肌力5 級，左上肢肌力2 級，左下肢肌力4-級，四肢腱反射對稱引出，雙側病理征陰性;項強2 橫指，kernig 征陰性。輔助檢查:頭部MRI:雙側多發腦溝異常信號及右側額顳頂葉腦表面異常信號(見圖1)。24 h 錄像腦電圖檢查:(1)背景腦電調節調幅欠，睡眠分期尚可。(2)睡眠期額區見大量尖波、尖慢波;監測到頻繁臨床及腦電發作。(3)異常腦電圖，提示部分性發作的腦電圖特點(暫不排除部分性發作持續狀態)。消化系統彩超未見明顯異常。血常規:白細胞(WBC)21.34 ×109/L，中性粒細胞百分比0.88，淋巴細胞百分比0.07，肝功:門冬氨酸氨基轉移酶509.9 U/L，丙氨酸氨基轉移酶258.1U/L，(血)布氏桿菌虎紅凝集抗原實驗:陽性，入院后2 d 腰穿:腦脊液初壓:230 mmH2O，末壓:140 mmH2O，腦脊液蛋白0.42 g/L，葡萄糖4.57 mmol/L，氯128.0 mmol/L，潘氏反應陰性，白細胞3 ×106/L，腦脊液免疫球蛋白IgG35.50 mg/L，入院10 d 復查腰穿壓力210 mmH2O，腦脊液常規:蛋白0.48 g/L，葡萄糖4.38 mmol/L，潘氏反應+，白細胞5 ×106/L，(血)布氏桿菌虎紅凝集抗原實驗:陽性，腦脊液抗布氏桿菌抗體弱陽性。結合患者病史、查體及輔助檢查診斷為布氏桿菌病，入院后患者意識障礙加重，頻繁抽搐，壓眶四肢不動，左側病理征陽性，予以多西環素、利福平、頭孢曲松等藥物抗布氏桿菌治療，同時予以抗癲癇、保肝對癥及支持治療，2 w 后患者病情明顯好轉，神清語明，無抽搐發作，轉入當地醫院繼續治療，1 m 后電話隨訪，患者神清語明，無意識障礙，肢體肌力無明顯改善。

圖1 入院后首次行頭部MRI 檢查雙側多發腦溝異常信號及右側額顳頂葉腦表面異常信號

2 討論

布氏桿菌病是一種人畜共患性傳染病，其病原是布氏桿菌，該細菌是一種革蘭氏陰性染色的細胞內寄生短桿或球狀桿菌，可分為羊種布氏桿菌、牛種布氏桿菌、豬種布氏桿菌、犬種布氏桿菌等布氏桿菌種，主要通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑進行傳播［1］。

布氏桿菌病臨床表現多種多樣，發熱、出汗、乏力、肝脾腫大、淋巴結腫大、關節炎等為常見臨床表現，但通常不具有特異性，布氏桿菌可侵犯全身各系統，最常見的受累部位是骨關節，此外，血液系統、中樞神經系統、呼吸循環系統、消化系統、泌尿生殖系統等在一定程度上均可受累，神經系統較少受累，發生率為1.7%～10%［2］，病死率為0%～7%［3］，布氏桿菌可通過細胞因子或內毒素作用于神經組織，直接或間接影響神經系統［4］，通過細胞毒性T 淋巴細胞和小膠質細胞的激活在免疫病理機制中發揮作用［5］，一些免疫機制可造成腦和脊髓白質脫髓鞘病變。神經型布魯菌病可表現為腦炎、腦膜炎、多發性神經根神經炎、脊髓炎、腦膿腫、硬膜外膿腫、蛛網膜下腔出血、肉芽腫、腦神經受累和神經精神癥狀［6］，其中最常見的臨床表現是腦膜腦炎和腦膜炎，神經型布氏桿菌病的其他罕見表現包括尿崩癥、腦靜脈竇血栓形成、GBS 和硬膜下腔出血等［7～10］。腦膜刺激征僅見于1/3 的患者，約有1/5 患者出現腦神經受累，主要累及外展神經、前庭蝸神經以及面神經，通常腦神經麻痹癥狀可通過抗布氏桿菌病的治療達到完全恢復，但那些慢性中樞神經系統感染的患者常遺留有永久性神經功能障礙［6］。

以癲癇持續狀態為主要臨床表現的相關文獻較少，本例患者急性起病，以抽搐為首發癥狀，頻繁發作并伴有意識障礙，病情進展迅速，病程中出現面神經受累、肢體肌力下降，肝功異常等，腦電圖提示癲癇持續狀態，該患者有明確流行病學接觸史、神經系統臨床表現、且血清布氏桿菌虎紅凝集抗原實驗為陽性，腦脊液抗布氏桿菌抗體弱陽性，經過抗布氏桿菌病及對癥治療后病情明顯好轉，結合神經系統布氏桿菌病診斷標準可明確診斷神經型布氏桿菌病。

神經型布氏桿菌病的影像學表現主要有四種，正常、炎癥改變(增強改變)、白質改變和血管改變［11］。該患者發病5 d 后于我院行頭部MRI 提示雙側多發腦溝異常信號及右側額顳頂葉腦表面異常信號，考慮炎性，予以抗布氏桿菌病治療，癥狀好轉后復查頭部MRI 平掃及增強提示無明顯異常。

布氏桿菌為細胞內寄生菌，治療上難度較大，單藥治療易于復發，因而建議聯合、足療程治療，在約阿尼納召開的關于治療布氏桿菌病的國際會議建議，無合并癥的布氏桿菌病最佳治療方案應該基于多西環素治療6 w，并聯合鏈霉素治療2～3 w 或利福平6 w，慶大霉素可以考慮作為鏈霉素的替代治療，而其他治療方案組合應考慮作為二線治療;而對于神經型布氏桿菌病的具體治療方案依然需要進一步研究以提供相關治療數據［12］。本例患者發病7 d 后予以多西環素、利福平、頭孢曲松聯合治療，合并抗癲癇、保肝等對癥治療，患者抽搐發作及意識障礙明顯好轉，1 m 后電話隨訪患者神清語明，無意識障礙，但肢體肌力無明顯改善。

布氏桿菌病臨床表現多種多樣，癥狀多不具有特異性，臨床醫生應注重對病史的詢問，本文獻目的在于當患者臨床表現為癲癇時，應考慮到本病的可能，盡量早診斷早治療，以改善患者預后。

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