顱內動脈狹窄致初發或復發缺血性卒中比較研究

張遠錦，張 燕，張新宇，楊酈鵬，李小剛，樊東升

癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS)是指由于動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄，并在狹窄動脈供血區域發生過缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)［1］。sICAS 有較高的臨床復發風險，前人研究顯示頸內動脈顱內段狹窄患者，在狹窄血管區域缺血性卒中的年復發率約8%，任何血管區域的年發生率為4%～12%［2］。癥狀性顱內動脈疾病華法林與阿司匹林比較(Warfarin-asprin for symptomatic intracranial disease，WASID)試驗及亞組分析顯示，即使在抗血小板或抗凝治療的條件下，顱內動脈狹窄≥70%者1 y 內相關區域發生卒中的風險仍為23%［2～4］。因此本研究納入sICAS 患者，對顱內動脈狹窄致初發或復發缺血性卒中患者的臨床及影像學特點進行分析比較和簡要探討，旨在為本病的防治尋找靶點。

1 資料和方法

1.1 入選標準 缺血性卒中依據第四屆全國腦血管病會議制定的標準［5］診斷，行頭部MRI 證實，如體內存在醫源性金屬植入物用頭部CT 協助診斷。TIA 診斷依據美國卒中協會2009 年診斷標準［6］。

1.2 排除標準 煙霧病、腦動脈炎、腦血管畸形、瘤卒中和自身免疫性疾病、已進行溶栓治療者、腦出血、顱腦手術后、腦腫瘤、顱內或全身感染、嚴重心、肝、腎疾病、意識障礙或癲癇者，頸內動脈顱外段狹窄者。

1.3 研究方法 橫斷面研究、隊列研究。

1.4 臨床資料 包括病程、性別、年齡、起病癥狀、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、卒中史、心房纖顫史、家族史、吸煙史、平均住院日，入院及出院時均進行美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分。生化指標包括血總膽固醇(T-CHO)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(Glucose)、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteinemia，HCY)、肝功能等。

1.5 血管評估方法 血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators，NASCET)方法［7］進行評估。狹窄程度分級為輕度狹窄(狹窄率＜30%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(狹窄率70%～99%)及閉塞。以全腦血管造影為“金”標準。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件包統計分析。正態分布計量資料以表示，非正態分布計量資料以四分位數表示。組間比較正態分布者采用獨立樣本t 檢驗，非正態分布者采用秩和檢驗。計數資料以頻率表示，顯著性差異檢驗采用Chi-Square 檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為統計學差異有顯著性。

2 結果

2.1 臨床資料 納入2014 年8 月～2015 年1月在北京大學第三醫院神經內科住院患者81 例，腦梗死68 例(83.95%)，TIA13 例(16.05%)，病程(起病至住院)四分位數1、3、5 d，男女比例61∶ 20，年齡68.37 ±13.02 歲，起病癥狀眩暈者35.80%(29/81)，偏癱者59.26% (48/81)，語言障礙者30.86%(25/81)。糖尿病史28 例(34.57%)，高血壓病史56 例(69.14%)，高脂血癥病史16 例(19.75%)，初次發病47 例(58.02%)，復發者34例(41.98%)，心房纖顫病史7 例(8.6%)，有家族史者5 例(6.17%)，吸煙者11 例(13.58%)。NIHSS 評分四分位數0、1、2.5。超聲心動圖示左心室射血分數(66.19 ±14.87)%。HCY 四分位數9.27、11.78、16.02 μmol/L;甘 油 三 酯(TG)(1.53 ±0.78)mmo/L，總 膽 固 醇(T-CHO) (3.78 ±0.88)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(2.23 ±0.75)mmol/L，白細胞(7.03 ±2.31)×109/L，總膽紅素(T-Bil)(14.64 ±5.01)mmol/L，直接膽紅素(D-Bil)(5.09 ±1.89)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)(6.08 ±1.87)mmol/L。

2.2 血管評估 全腦血管造影5 例，顱頸CTA 10 例，頭部MRA 71 例，高分辨核磁(HR-MRI)1 例，其中大腦中動脈狹窄24 例(29.6%)，大腦前動脈6 例(7.4%)，基底動脈2 例(2.5%)，椎動脈5例(6.2%)，大腦后動脈14 例(17.3%)，多發動脈狹窄30 例(37.04%)，NASCET 方法評估輕度狹窄55 例(67.9%)，中度狹窄16 例(19.8%)，重度狹窄10 例(12.3%)。高分辨核磁1 例顯示“開花征”(提示血管內血栓或斑塊)［8］。

2.3 治療策略 按照2013 年和2014 年美國卒中協會頒布的《急性缺血性卒中早期管理指南》［9］和《卒中及短暫性腦缺血發作二級預防指南》［10］對患者應用指南策略治療。阿司匹林單藥治療覆蓋率40.54%(30/74)，氯吡格雷單藥治療覆蓋率13.51%(10/74)，阿司匹林和氯吡格雷聯合治療覆蓋率45.95% (34/74)，強化他汀治療覆蓋率98.88%(1 例應用他汀降脂藥后出現心肌酶和谷丙轉氨酶升高達3 倍現象停藥)。平均住院時間(14.68 ±7.77)d，出院NIHSS 評分較入院時下降(出院NIHSS 四分位數為0、0、1.5)，但統計學差異無顯著性(秩和檢驗P=0.086)。

2.4 亞組分析

(1)初發與復發缺血性卒中的比較:復發缺血性卒中比例41.98%，復發組糖化血紅蛋白值較初發組高，糖尿病患病比例高(見表1)。

(2)不同區域動脈狹窄致缺血性卒中的比較(見表2):表2 羅列了大腦前、中、后動脈(anterior cerebral artery，ACA;middle cerebral artery，MCA;posterior cerebral artery，PCA)、椎動脈(vertebral artery，VA)和基底動脈(basilar artery，BA)及多發血管狹窄致缺血性卒中的臨床特點，PCA 和多發血管狹窄者年齡大，VA 和多發血管狹窄者平均住院時間長，PCA 和VA 病程長，PCA、VA 和多發血管狹窄的危險因素總數居多，左心室射血分數低，MCA、BA和多發血管狹窄者HbA1C 高，T-CHO 在BA 狹窄組和多發狹窄組更高。

(3)危險因素總數與狹窄程度的相關研究:顱內動脈狹窄程度與危險因素總數(高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中病史、心房纖顫、家族史和吸煙史)呈低度相關，r=0.245，P=0.028。

(4)顱內動脈狹窄的多因素分析:以糖尿病、高血壓、狹窄血管病變位置為自變量，中重度顱內動脈狹窄為因變量行Logistic 回歸分析，調整高血壓、糖尿病影響后未發現血管病變位置(包括前或后循環動脈狹窄和具體動脈病變位置)與中重度血管狹窄程度有關(前后循環動脈狹窄P=0.078，OR=2.886，95%可信區間0.888～9.382;具體動脈病變位置P=0.056，OR=1.313，95%可信區間0.994～1.736);白細胞大于7.03 ×109/L 是中重度顱內動脈狹窄的保護因素(OR=0.123，P=0.028，95%可信區間0.019～0.797)。

表1 初發與復發缺血性卒中的臨床特點比較

表2 不同區域顱內動脈狹窄的臨床特點比較

3 討論

McGarry 等發現男性、高齡、高血壓及糖尿病是大腦中動脈狹窄的危險因素［11］。有研究認為代謝綜合征是sICAS 的危險因素［12，13］，WASID 研究亞組分析也發現sICAS 患者中約一半存在代謝綜合征［14］。本研究顯示復發缺血性卒中組HbA1C 高于初發組，說明血糖控制不佳在顱內動脈狹窄致腦梗死復發過程中有重要作用。既往研究發現代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS 程度越重，累及動脈數也增加［15］，本研究顯示危險因素總數與血管狹窄程度低度相關，與其一致。Logistic 回歸分析顯示白細胞計數是中重度血管狹窄的保護因素，提示炎性反應與顱內動脈狹窄有關，這是既往研究尚未發現的。

Feldmann E 等研究發現經顱多普勒(Trans Cranial Doppler，TCD)和MRA 與全腦血管造影相比檢出顱內動脈狹窄的陰性預測值為86%～91%，陽性預測值為36%～59%［16］，是篩查顱內動脈狹窄的有效手段，可采用“金”標準全腦血管造影明確診斷［17］并且估算準確的狹窄百分比。MRA 對檢測狹窄程度為50%～99%的顱內動脈陽性預測值為66%，陰性預測值為87%［16］。MRA 假陽性有可能過度估計顱內動脈狹窄度，本研究中輕度和多發狹窄居多可能與采用MRA 有關。

本研究中顱內動脈狹窄患者的治療策略包括指南推薦的急性期治療和二級預防，出院NIHSS 評分較入院有下降趨勢。針對初發與復發缺血性卒中的比較顯示糖尿病如能得到更好控制可能有利于減少復發。

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