股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折

張國寧　張向陽　白建忠　于榮華　楊偉

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院骨科， 上海　200336)

·論著·

股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折

張國寧張向陽白建忠于榮華楊偉

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院骨科， 上海200336)

摘要目的：評估股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折的臨床療效。方法： 選擇上海交通大學醫學院附屬同仁醫院2013年6月—2014年6月收治的頭下型股骨頸骨折患者15例，均采用股骨近端鎖定鋼板內固定治療。術后規律隨訪，通過X線檢查了解骨折愈合情況，采用Harris評分評定髖關節功能，評估手術效果。結果：15例頭下型股骨頸骨折患者平均隨訪16.7個月(12～24個月)，骨折均愈合良好，無傷口感染；1例出現股骨頭部分壞死，但無關節活動障礙；未出現骨折延遲愈合及骨不連情況，無內固定松動，無脫釘、斷釘，無股骨頭旋轉、短縮等并發癥。術后髖關節Harris評分提示13例優良，優良率為86.67%。結論：頭下型股骨頸骨折采用股骨近端鎖定鋼板固定，骨折復位滿意，固定牢靠，術后恢復較理想，骨折愈合率較高。

關鍵詞股骨近端鎖定鋼板；頭下型股骨頸骨折；內固定

Proximal Femoral Locking Plate for the Treatment of Subcapital Femoral Neck FractureZHANGGuoningZHANGXiangyangBAIJianzhongYURonghuaYANGWeiDepartmentofOrthopedics,TongRenHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200336,China

AbstractObjective：To assess the clinical efficacy of proximal femoral locking plate for the treatment of subcapital femoral neck fracture. Methods:A total of 15 patients with the subcapital femoral neck fracture who were admitted and treated with proximal femoral locking plate in Tong Ren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine during Jun. 2013 and Jun. 2014 were enrolled. Regular postoperative follow-up was done. Fracture healing was assessed by X-ray and function of hip joint was evaluated with Harris score. Results: All the 15 patients were followed up for 12-24 months (mean 16.7 months). All the cases were well healed and there was no wound infection. Partial necrosis of the femoral head was found in 1 case, however there was no joint function limitation. The delayed union of fracture or bone nonunion was not found, and there was no internal fixation loosening, nail off, broken nail, neck rotation, or neck shortening.The Harris score indicated that the excellent and good rate was 86.67%(13/15). Conclusions: Proximal femoral locking plate provides good fracture reduction, stable fixation,good postoperative recovery, high healing rate for the treatment of subcapital femoral neck fracture.

Key WordsProximal femoral locking plate；Subcapital femoral neck fracture；Internal fixation

股骨頸骨折是骨科常見骨折，依據骨折部位、穩定性、骨密度及年齡等的不同，治療方法也不盡相同。對于年齡<65歲的中青年患者，一般很少采用人工關節置換術，而多采用閉合復位內固定術；目前臨床上最常見的內固定方式為3枚空心拉力螺釘內固定術，此術式用于治療頭下型股骨頸骨折時，容易出現螺釘穿出股骨頭、螺釘松動移位、髖內翻形成等并發癥，致使骨折端不愈合并發生股骨頭壞死[1]。探索新的內固定方法，也成為骨科醫師的研究熱點。近年來，上海交通大學醫學院附屬同仁醫院嘗試使用股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折，取得良好療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇上海交通大學醫學院附屬同仁醫院2013年6月—2014年6月收治的頭下型股骨頸骨折患者15例，其中男性11例，女性4例；年齡45～63歲，中位年齡55.8歲；其中Garden Ⅳ型骨折10例，Garden Ⅲ型骨折5例；受傷原因以跌倒為主；所有患者均行骨折閉合復位股骨近端鎖定鋼板內固定術，均采用Smith-nephew 4.5 mm股骨近端鎖定鋼板。

1.2手術方法患者取平臥位，于專用骨科手術牽引床上，首先進行有效復位，牽引、內收、內旋、抬高患肢，滿意復位至Garden對位指數達到1級左右；常規消毒鋪巾，切口選擇髖部外側，以大轉子為頂點，向遠端作一長約5 cm的切口。切開皮膚、闊筋膜，鈍性分離股骨外側肌肉，顯露股骨近端；在外側距大轉子下2 cm處置鎖定板，檢查貼附良好，在小粗隆平面從下向上將3.2 mm鉆孔導向器擰入股骨近端鎖定鋼板上的α孔，見圖1；在X線透視導引下打入導針至合適位置，最佳導針位置應位于股骨距上方并與股骨頸軸線相一致；α孔位置滿意后通過導向器將導針鉆入鋼板近端部分最靠后上方的釘孔(β孔)，見圖2；C型臂X線透視導引針位置、深度，骨折對位可，前傾角合適。根據骨折需要打入股骨頭其他1～2枚導針，位置合適后，更換空心鉆，鉆孔、測量。用空心釘擰入過骨折線后將導引針取出，松開牽引，加壓擰緊空心釘。進行C型臂X線透視，見中間的空心釘位于股骨頸中部，側位片上位于中央偏后。最后打入1～2枚遠端鎖定釘。逐層縫合傷口。術后定期隨訪、攝X線片，術后2周拆線。

圖1　股骨近端鎖定鋼板α孔位置(箭頭所示)

圖2　股骨近端鎖定鋼板β孔位置(箭頭所示)

1.3術后處理術后給予低分子肝素抗凝治療，防止深靜脈血栓發生；術后2 d開始持續被動運動(CPM)功能鍛煉；術后7～10 d在床上行主動功能訓練；術后2～3個月開始逐步負重行走。定期復查X線片。

1.4術后隨訪15例患者均得到規律隨訪，隨訪時間為12～24個月。術后采用Harris評分對髖關節功能進行評分，評估手術效果。評價內容包括髖關節在不同方向的運動、疼痛及患者日常生活能力。滿分100分，其中疼痛44分、功能47分、有無畸形4分、運動范圍5分。≥90分為優良，80～90分為較好，70～80分為尚可，<70分為差。術后隨訪X線片，如股骨頸骨折手術后6個月仍未愈合，即認為骨不連。

2結果

15例患者均順利完成手術，平均手術時間為60 min，平均術中出血量為50 mL，術中未發生重要血管、神經等組織結構的損傷，手術切口均甲級愈合。術后復查X線提示骨折均達到解剖復位或功能復位，見圖3。15例股骨頸骨折患者平均隨訪時間為16.7個月(12～24個月)。X線片顯示術后8～10周骨痂生長，10～14周骨折線已模糊或消失，骨折線完全消失的時間為術后14～20周。15例骨折均愈合良好，無傷口感染；1例出現股骨頭部分壞死，但隨訪期間患肢功能良好，暫無關節活動障礙；未出現骨折延遲愈合及骨不連情況，無內固定松動，無脫釘、斷釘，無股骨頭旋轉、短縮等并發癥。

術后髖關節Harris評分顯示13例優良，1例較好，1例尚可，平均分為93.55分，優良率為86.67%。

A：正位片；B：側位片

圖3股骨近端鎖定鋼板治療頭下型股骨頸骨折術后X線片

3討論

3.1內固定治療股骨頸骨折的現狀股骨頸骨折是指股骨頭以下至股骨頸基底部之間的骨折。發生股骨頸骨折后造成股骨頭血供減少甚至中斷，這也是術后骨折不愈合及股骨頭壞死的一個重要影響因素。根據骨折部位，股骨頸骨折可分為頭下型、經頸型、股骨頸基底部型。其中，頭下型骨折會對關節囊內韌帶動脈的終末支造成損傷，從而導致不可逆的股骨頭缺血，股骨頭壞死率最高，臨床處理也最為棘手。股骨頸骨折根據移位方向可分為PauwelsⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型。PauwelsⅠ型移位<30°，Ⅱ型移位30°～50°，Ⅲ型移位>50°。其中，Ⅲ型又稱內收型，股骨頭壞死率最高。股骨頸骨折后，應盡快進行解剖復位；良好的骨折復位可有效改善髖關節的功能，可使骨折后扭曲受壓、痙攣的血管通暢，利于股骨頭較快地恢復血供，降低股骨頭缺血壞死的發生率[2]。

用于股骨頸骨折治療的內固定器材多達76種，目前臨床上運用較多的固定方法有3枚空心拉力螺釘、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端鎖定鋼板、股骨近端髓內釘Intertan等[3]。Aminian等[4]對4種股骨頸骨折內固定技術進行比較發現，股骨近端鎖定鋼板固定最牢固，3枚空心拉力螺釘固定效果最差。張晟[5]經研究認為，對于股骨頸Pauwels Ⅲ型骨折模型，相較于DHS，使用2.7 mm鋼板固定可以增加83%最大失敗負荷，而采用空心螺釘固定則能增加26%最大失敗負荷；對于Pauwels Ⅲ型骨折，骨折端主要受力為垂直方向上的剪切力，選用內固定方式時需要以維持骨折端的穩定為優先考慮原則，不推薦使用空心螺釘進行固定，推薦使用股骨頸鎖定鋼板或Intertan釘板系統進行治療。

3.2股骨近端鎖定鋼板的生物力學特點股骨近端鎖定鋼板遵循生物固定原則，鋼板近端空心拉力螺釘的鎖定孔與股骨干成130°，與人體股骨頸干角相符合，符合人體生物力學要求；鎖定鋼板的設計保證其不與骨面接觸，減少對骨面應力作用，從而保證骨膜的血運；螺釘與鋼板形成一定的框架結構，具有強大的抗拔除作用，對于骨質疏松患者，可以對股骨頸進行有效的支撐，抗扭力作用顯著，用于承受軸向應力，可有效防止退釘等現象發生。

與3枚空心拉力螺釘治療頭下型股骨頸骨折相比較，股骨近端鎖定鋼板的優點為：(1)鎖釘設計，能有效避免空心釘脫出、股骨頸旋轉、粉碎性骨折斷端松動及股骨頸短縮；(2)骨干部分鎖釘設計，能有效防止術后釘板旋轉，有效防止髖內翻畸形的發生；(3)解剖型設計，無需塑形及折彎；(4)特殊鎖定釘頭設計，可對骨折斷端進行有效加壓。股骨近端鎖定鋼板可有效解決骨折支撐問題，減少因固定不穩而引起的股骨頭壞死問題；(5)抗扭力作用顯著，特別適用于骨質疏松患者；(6)固定牢靠，有利于早期活動。

股骨近端鎖定鋼板也存在不足，主要表現為：與3枚空心拉力螺釘比較，鋼板置放服貼及術中近端螺釘置入合適位置較困難，手術時間較長，鋼板費用較貴，若出現股骨頭部分吸收壞死，后續處理較困難等。這些問題有待進一步解決。

本組15例頭下型股骨頸骨折采用股骨近端解剖鎖定鋼板固定，骨折復位滿意，固定牢靠，患者能早期進行功能鍛煉，術后恢復較理想。目前15例均無關節功能障礙，骨折愈合率較高，股骨頭壞死等并發癥較少，故此法值得推廣。但本研究病例仍較少，且未做對照研究，相關結論仍待進一步驗證。

參考文獻

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[2]唐路平,李偉軍,熊炎,等.65 歲以下股骨頸骨折術后股骨頭壞死的多因素分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(6):538-541.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2002:663-664.

[4]Aminian A,Gao F,Fedoriw WW,et al.Vertically oriented femoral neck fractures:mechanical analysis of four fixation techniques[J].J Orthop Trauma,2007,21(8):544-548.

[5]張晟.五種內固定方式用于不同Pauwels分型股骨頸骨折的有限元分析[D].廣州:南方醫科大學,2013：98-101.

通訊作者楊偉， E-mail： yangwei75302@aliyun.com

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