規則性左半肝切除與非規則性左肝部分切除治療左肝內膽管結石的臨床療效比較

張克志　高軍業　臧金鋒

(江蘇省泰州市人民醫院肝膽外科， 江蘇泰州　225300)

·論著·

規則性左半肝切除與非規則性左肝部分切除治療左肝內膽管結石的臨床療效比較

張克志高軍業臧金鋒

(江蘇省泰州市人民醫院肝膽外科， 江蘇泰州225300)

摘要目的：探討規則性左半肝切除與非規則性左肝部分切除治療左肝內膽管結石的臨床療效。方法： 回顧分析2009年1月—2014年6月江蘇省泰州市人民醫院收治的51例左肝內膽管結石行規則性左半肝切除或非規則性左肝部分切除患者的臨床資料，其中規則性左半肝切除19例，不規則性左肝部分切除32例。比較2種手術術后結石殘留率及術后并發癥情況。結果：規則性左半肝切除可以明顯降低術后結石殘留率，與不規則性左肝部分切除比較差異有統計學意義(P<0.05)。2種手術術后左膈下感染、切口感染、膽漏、肝功能衰竭等并發癥發生率差異無統計學意義，但規則性左半肝切除術后并發癥總發生率明顯低于不規則性左肝部分切除(P<0.05)。結論：規則性左半肝切除治療左肝內膽管結石與非規則性左肝部分切除相比，可以明顯降低術后結石殘留率及術后并發癥發生率。

關鍵詞規則性左半肝切除；非規則性左肝部分切除；左肝內膽管結石

Efficacy Comparison of Anatomic Left Hepatectomy with Irregular Partial Left Hepatectomy in the Treatment of Left HepatolithiasisZHANGKezhiGAOJunyeZANGJinfengDepartmentofHepatobiliarySurgery,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou225300,China

AbstractObjective：To investigate the clinical efficacy of anatomic left hepatectomy and irregular partial left hepatectomy in the treatment of left hepatolithiasis. Methods:Clinical data of 51 patients with left hepatolithiasis, who were admitted to Taizhou People’s Hospital for anatomic left hepatectomy or irregular partial left hepatectomy during January 2009 and June 2014, were retrospectively analyzed. Among them, there were 19 cases of anatomic left hepatectomy and 32 cases of irregular partial left hepatectomy.The postoperative calculi residual rate and the incidence rate of postoperative complications were compared between the two surgical methods. Results: The postoperative calculi residual rate in anatomic left hepatectomy group was significantly lower than that in irregular partial left hepatectomy group(P<0.05).There was no significant difference between the two surgical methods regarding the incidence rate of postoperative complications, including left diaphragmatic infection, wound infection, bile leakage and liver failure.However, the total incidence rate of postoperative complications in anatomic left hepatectomy group was lower than that in irregular partial left hepatectomy group(P<0.05). Conclusions: Compared with irregular partial left hepatectomy, anatomic left hepatectomy can significantly reduce the postoperative calculi residual rate and the incidence rate of postoperative complications in the treatment of left hepatolithiasis.

Key WordsAnatomic left hepatectomy；Irregular partial left hepatectomy；Left hepatolithiasis

肝內膽管結石是指左、右肝管匯合部以上的膽管結石，在我國是常見的膽道疾病。目前對肝內膽管結石的成因仍不完全清楚，認為與感染、膽道寄生蟲、膽汁淤積、膽管解剖因素有關。肝內膽管結石可造成膽道梗阻、膽汁淤積、膽道感染。長期的慢性炎性反應可導致膽管癌、肝硬化。肝內膽管結石治療后結石殘留率、復發率、并發癥發生率均較高。肝內膽管結石的治療關鍵是“去除病灶，解除梗阻及通暢引流”[1]。肝切除術是目前公認的臨床效果較好的治療方式[2-3]。由于肝內膽管解剖原因，肝左葉肝管較長，呈水平方向行走，膽汁易潴留，故較右肝內膽管更易產生結石[4]。所以研究左肝內膽管結石的手術方式更具有臨床價值。本研究對江蘇省泰州市人民醫院2009年1月—2014年6月收治的51例左肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇江蘇省泰州市人民醫院2009年1月—2014年6月收治的51例左肝內膽管結石患者，其中男性18例，女性33例；平均年齡(65.10±9.31)歲。術前均經B超、MRI、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP)明確診斷。51例中行規則性左半肝切除19例，不規則性左肝部分切除32例。

1.2手術方法所有患者均在全身麻醉下行開腹肝切除術。左半肝切除：解剖第一肝門，游離肝動脈及門靜脈左支并切斷結扎，切斷左肝周圍韌帶，使左半肝充分游離，以鉗夾法切除左半肝。左肝部分切除：切斷左肝周圍韌帶，使左半肝充分游離，肝切除時采用Pringle法間歇性阻斷肝門，每次阻斷時間約15 min，間隔5 min，以鉗夾法切除部分左肝。檢查有無膽漏，均以白紗布覆蓋肝創面3 min，行2次檢查。將引流管置于肝斷端引流。患者術后均予抗感染治療5 d。

1.3觀察指標比較2種手術方法術后并發癥(包括左膈下感染、切口感染、膽漏、肝功能衰竭)發生率、結石殘留率、結石復發率。結石殘留率：治療3個月后以B超或MRI檢查肝內膽管是否有結石殘留。結石復發率：治療6個月后經MRI檢查是否有結石復發。

1.4統計學處理采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

左半肝切除術后結石殘留率明顯低于左肝部分切除(P<0.05)，但術后結石復發率差異無統計學意義，見表1。左半肝切除術后左膈下感染、切口感染、膽漏、肝功能衰竭等并發癥發生率與左肝部分切除比較差異無統計學意義，但并發癥總發生率明顯低于左肝部分切除(P<0.05)，見表2。

表1　2種手術術后結石殘留率及復發率比較　(n,%)

注：與左肝部分切除比較，*P<0.05

表2　2組患者術后并發癥發生率比較　(n,%)

注：與左肝部分切除比較，*P<0.05

3討論

肝內膽管結石是臨床常見的疾病。肝內膽管結石外科治療的基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”。肝切除能達到取凈結石、去除病灶、解除膽汁淤積梗阻的目的。肝內膽管結石以左肝葉及右肝后葉為主，而局限于肝左葉者超過40%[5]。對于左肝內膽管結石，過去認為左半肝切除需行肝門解剖，手術風險較高，并發癥發生的可能性較大；而肝左葉部分切除，手術簡單易行，但殘石率較高[6]。肝內膽管結石屬于良性病變，故有研究[7]認為通過非規則性肝部分切除術取出結石與嚴重病變的組織即可。然而本研究表明，左肝內膽管結石采用左半肝切除術后結石殘留率明顯低于左肝部分切除，這提示左半肝切除提高了患者的結石清除率，能夠更徹底地清除病灶。

術后6個月MRI檢查結果顯示，規則性左半肝切除及左肝部分切除均無結石復發，可能是因術后隨訪時間較短所致。據文獻[8]報道，肝內膽管結石經肝段切除仍有10.9%的復發率。作者認為，雖然病變肝段已經切除，但切除肝段與鄰近肝段位置旋轉引起肝內膽管扭曲而致結石復發。所以，推測隨著隨訪時間的延長，本研究中左肝部分切除患者左肝內膽管結石復發率可能會明顯高于左半肝切除。

肝切除治療肝內膽管結石在臨床已被廣泛應用，但如何減少術后并發癥對提高治療效果、改善患者生存質量至關重要。本研究結果表明，左膈下感染是左肝部分切除術后主要并發癥之一，占總并發癥的54.55%(6/11)，而左半肝切除術后無左膈下感染發生。左肝部分切除可能使感染的膽道開放，從而使膽道細菌沾染肝斷面而引起腹腔感染。本研究中兩種手術方法術后膽漏的發生率相似，且2組均無肝功能衰竭發生。左半肝切除并發癥總發生率明顯低于左肝部分切除，提示左半肝切除對于肝內膽管結石患者來說是安全的。

綜上所述，左肝內膽管結石行規則性左半肝切除與非規則性左肝部分切除相比，可降低術后結石殘留率及術后并發癥的發生率。

參考文獻

[1]胡永毅,朱海清,桂小安,等.左肝外葉切除術聯合膽道鏡治療左肝內膽管結石的臨床研究[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):203-205.

[2]Azuma T,Yoshikawa T,Araida T,et al.The significance of hepatectomy for primary intrahepatic stones[J].Surg Today,1999,29(10):1004-1010.

[3]鄭樹國,李建偉,陳健,等.腹腔鏡肝切除術臨床應用的經驗體會[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(8):614-617.

[4]董家鴻,黃志強,蔡景修,等.規則性肝段切除術治療肝內膽管結石病[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):418-420.

[5]羅昆侖,方征,余鋒,等.肝膽管結石行肝段聯合切除中的手術策略[J].中國普通外科雜志,2012,21(2):127-131.

[6]余華,曾令雄.肝切除術治療區域性肝膽管結石[J].肝膽外科雜志,2004,12(4):260-262.

[7]馮明明,周青.規則性肝部分切除術治療老年肝內膽管結石的療效[J].中國老年學雜志,2015,35(1):45-47.

[8]鄧代安.規則肝切除治療復雜肝內膽管結石臨床分析[J].醫學綜述,2014,20(19):3605-3609.

中圖分類號R657.4+2

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