基于傾向指數匹配的濰坊市城鄉居民首診機構選擇差異研究*

濰坊醫學院公共衛生學院（261053） 安洪慶 羅 盛 李 偉

基于傾向指數匹配的濰坊市城鄉居民首診機構選擇差異研究*

濰坊醫學院公共衛生學院（261053） 安洪慶 羅 盛 李 偉△

目的以首診機構選擇為視角，探討城鄉基本公共衛生服務可及性效果評價的方法。方法隨機抽取濰坊市城鄉居民1955例，采用logistic回歸模型計算居民城鄉分組間的傾向指數，按照傾向指數進行組間卡鉗匹配，對匹配前后的數據進行統計學分析。結果經傾向指數匹配后，年齡、文化程度、保險類型等協變量達到了均衡；城鄉居民對首診機構的選擇差異無統計學意義（P＞0．05）。結論濰坊市城鄉居民對首診機構的選擇意愿相同，基本公共衛生服務可及性效果明顯。

傾向指數 基本公共衛生服務 可及性 首診機構

提高人民健康水平及統籌推進城鄉社會保障體系建設，衛生服務可及性是重要因素［1］。衛生服務可及性表示居民去初級醫療衛生機構的方便程度，及滿足居民最基本醫療衛生需求在空間上的難易程度［2］。衛生服務可及性效果評價一直是研究的重點，本文以城鄉居民對首診機構的選擇為視角，探討基本公共衛生服務可及性效果的評價方法。

對象及方法

1．數據來源

采用多階段分層抽樣方法，按經濟水平隨機抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮隨機抽取3個村（社區），每個村（社區）先篩選出18歲及以上人員，然后從中隨機抽取240人，共抽取2160人。

2．調查方法與研究指標

（1）調查方法衛生事業管理學、統計學教師及研究生組成調查小組，采用現場詢問方式進行調查；由質控人員更正錯項以及核查漏項，確保數據的完整性和準確性，共得到有效調查資料1955份，有效率90．51%，計算瑪葉指數為6．29，樣本代表性較好。

（2）研究指標研究的指標有戶口（1＝農村，2＝城鎮）、年收入（元）、性別（1＝男，2＝女）、年齡（歲）、首診機構（1＝村（社區）衛生室，2＝鄉鎮衛生院，3＝縣級醫院，4＝縣級以上醫院）、文化程度（1＝不識字或識字少，2＝小學，3＝初中，4＝高中或技校，5＝中專，6＝大專及以上）、職業（1＝農林牧漁水利業生產人員，2＝生產、運輸設備操作及有關人員，3＝商業、服務業人員，4＝軍人，5＝在校學生，6＝國家機關、黨群組織、企業、事業單位辦事人員和有關人員，7＝專業技術人員，8＝商業從事人員，9＝其他）、民族（1＝漢族，2＝回族，3＝維吾爾族，4＝壯族，5＝其他民族）、起居困難程度（1＝無困難，2＝較困難，3＝困難）、到基層醫療機構距離（米）、到二級醫療機構距離（里）、婚姻狀況（1＝未婚，2＝已婚，3＝離異，4＝喪偶）、保險類型（0＝無保險，1＝新農合，2＝城鎮職工醫療保險，3＝城鎮居民醫療保險，4＝商業保險）。

3．統計分析方法

將原始數據錄入excel2003數據庫，錄入過程嚴格質量控制。對整理好的數據集由SAS9．2利用傾向指數法進行組間卡鉗匹配處理，卡鉗值取兩組傾向指數標準差的90%。匹配完成后，由SPSS17．0完成統計學分析。

傾向指數的具體定義［3］是：按照給定的一組特征變量（xm）將任意一個研究對象i（i＝1，2，…，N）劃分到治療組（Zi＝1）的條件概率，第i個研究對象被分配到治療組的概率可以表達為：

假定分組變量Zi和特征變量xi相互獨立，則對任意一個觀測變量xi，

e（xi）被稱為傾向指數。

傾向指數法的基本原理［4－5］是將多個協變量的影響因素用一個傾向指數來表示，根據傾向指數進行不同評價組間的匹配，匹配時將試驗組與對照組個體傾向指數差值設定在某個范圍內（即卡鉗匹配），從而通過均衡不同區組間的協變量分布來完成對組間偏倚的控制。卡鉗匹配的基本步驟［6］是：（1）應用logistic回歸模型計算每個評價對象的傾向指數。（2）處理組A（具有較少評價對象的組）中的評價對象隨機排序，從該組中選擇第一個評價對象，然后選擇處理組B中傾向指數在卡鉗值之內的受試對象作為初始的匹配者。（3）計算處理組A中評價對象和最初選定的處理組B中個體的傾向指數，與處理組A中受試對象馬氏距離最小的個體作為最后匹配成功者。已經匹配的對子從數據集中移出，然后選擇處理組A中的下一個受試對象，重復以上過程，直到處理組A中所有受試對象用完為止。

結果與分析

1．基本情況傾向指數匹配前調查對象總共1955例，其中農村組與城鎮組分別為1252例、703例；傾向指數匹配后調查對象總共732例，其中農村組與城鎮組各為366例（表1、表2），匹配比例37．4%。

2．傾向指數匹配前后協變量分布傾向指數匹配前，協變量年齡、文化程度、保險類型在組間分布不均衡（P＜0．05）；傾向指數匹配后，協變量年齡、文化程度、保險類型在組間分布達到均衡（P＞0．05）（表1）。傾向指數匹配前后，協變量年收入、性別、職業、民族、起居困難程度、到基層醫療機構距離（米）、到二級醫療機構距離（里）、婚姻狀況在組間分布皆均衡（P＞0．05）（表2）。

3．傾向指數匹配前后首診機構選擇分析（表3）傾向指數匹配前，城鄉居民對首診機構的選擇意愿有統計學差異（P＝0．035＜0．05）；傾向指數匹配后，城鄉居民對于首診機構的選擇意愿無統計學差異（P＝0．055＞0．05）。

4．傾向指數匹配后首診機構選擇原因分析（表4）傾向指數匹配后，城鄉居民對首診機構的選擇原因無統計學差異（P＝0．109＞0．05）。

表1　傾向指數匹配前后均衡性變化協變量分布

表2　傾向指數匹配前后均衡性未變化協變量分布

表3　傾向指數匹配前后首診機構選擇分析

表4　傾向指數匹配后首診機構選擇原因分析

討 論

本研究主要討論了濰坊市城鄉居民對首診機構選擇意愿的差異，以期豐富基本公共衛生服務可及性效果評價的方法。通常情況下，效果評價的最優方法是嚴格隨機化的對照試驗，其一直以來被認為是金標準［7］。然而，由于主客觀因素的影響，調查數據難以達到嚴格意義上的隨機化［8－9］。從而對比組間不可避免的存在著混雜因素或偏倚，導致了基本公共衛生服務可及性效果評價結果的不準確。并且，這種偏倚使用協方差分析調整等常規處理方法難以解決［10］。因此，若要合理均衡掉混雜因素、有效控制組間偏倚，從而對基本公共衛生服務可及性效果做出正確評價，傾向指數法是最佳選擇。傾向指數法是一種處理非隨機化數據的有效方法，其中最廣泛應用的就是傾向指數匹配（卡鉗匹配）法。

本研究結果顯示，城鄉居民首診醫療機構主要是村（社區）衛生室，首選比例達90%以上，在首診醫療機構選擇指標上，城鄉居民基本公共衛生服務可及性無差異，皆在時間、空間上達到了較好的可及性。然而，若要真正、完全地實現國家提出的“2020年人人享有基本醫療衛生服務”的城鄉基本醫療衛生服務均等化目標，還要在“縮小城鄉居民收入及醫療保險籌資差距”［11－13］等方面多下工夫。

影響城鄉居民首診機構選擇的主要因素是交通便利、等待時間短、醫療保險補償定點等。隨著國家基本公共衛生服務項目的持續開展，基層公共衛生服務設施建設力度的逐漸加大以及新農合、城鎮居民醫療保險等補償措施的不斷完善，基層人民就醫的空間、時間便利性將大大增強、經濟負擔將大大減輕，基本公共衛生服務的可及性將會切實提高，城鄉間公共衛生服務可及性的差異將會有效縮小，這對于在衛生計生領域實現“中國夢［14］”，構建和諧社會和加快社會主義現代化進程具有積極意義。

［1］峗怡．我國公共衛生資源配置的公平性評價研究：基于公平基準方法的實證分析．中國衛生經濟，2014，33（1）：32-34．

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［11］勵曉紅，郝超，呂軍，等．基本公共衛生服務均等化的內涵及實現機制探討．醫學與社會，2013，26（6）：13-15．

［12］王昕．社會基本醫療保障與衛生總費用的動態關系分析．中國衛生統計，2013，30（1）：77-80．

［13］吳洪濤，孫廣寧，陳秀芝，等．國家基本公共衛生服務項目執行情況綜合評價．中國公共衛生，2014，30（6）：715-717．

［14］陳嘯宏．深化醫改努力實現衛生計生領域的“中國夢”——陳嘯宏副主任在“實現衛生公平建成小康社會”高層研討會上的講話（節選）．衛生經濟研究，2013（6）：3-4．

（責任編輯：郭海強）

國家自然科學基金（71373181）；山東省統計科研重點課題（KT13072）；山東省教育廳課題（J12WF19）；濰坊市科技局資助課題（20121389；201301082）；山東省自然科學基金資助課題（ZR2013HM045）△通信作者：李偉，E-mail：liwei＠w fmc．edu．cn