江西省世界銀行貸款/ 英國贈款結核病控制項目實施效果分析（2003～2009 年）

黃文輝 黃 欽

江西省疾病預防控制中心結核病防治所，南昌 330029

江西省世界銀行貸款/英國贈款結核病控制項目（以下簡稱“世行項目”）于2003～2009 年在全省54 個縣（市、區）、7 個設區市本級和省本級共62 個項目單位中實施。世行項目的實施對本省結核病防治工作起到了有力的促進作用。現對2003～2009 年項目實施情況進行評價，分析項目的執行效果，為江西省未來結核病防治工作的可持續發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于江西省世行項目終期評估資料，包括2003～2009 年項目地區現代結核病控制策略（DOTS）覆蓋，可疑者就診、查痰情況，肺結核患者發現情況，新涂陽和復治涂陽肺結核患者治療轉歸結果，項目經費支出及配套經費投入狀況等。

1.2 方法

按照世行項目評估方案，全省省級、設區市級、縣區級共三級62 個結核病防治機構填寫完項目終期評估資料調查表后，錄入世行項目終期評估統一的EPIDATA 軟件數據庫，再用Excel 2003 軟件導出后對項目數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 項目地區DOTS 覆蓋情況

世行項目覆蓋我省省本級、7 個設區市本級和54 個縣（市、區）。2003 年項目地區人口2144.17 萬，占全省總人口的52.25%。到2005 年，全省所有100 個縣區均實現DOTS 覆蓋，DOTS 覆蓋率達100.00%，達到項目要求。

2.2 肺結核患者發現情況的統計

2.2.1 肺結核患者就診及查痰情況 2003～2009 年，全省世行項目地區累計接診可疑肺結核患者（初診患者）151 124 例，可疑者就診率從2003 年的0.88‰提高到2009 年的1.51‰。7 年間累計查痰77 656 例，總查痰率為51.39%，查痰率基本呈上升趨勢，從2003 年的34.01%升至2009 年的59.59%。累計查出涂片陽性患者數37286 人，總涂陽檢出率為48.01%（表1）。

表1 江西省世行項目地區肺結核可疑者就診及查痰情況

2.2.2 肺結核患者發現情況 項目7 年間共發現活動性肺結核患者77 655 例，其中涂陽肺結核患者37 286例（含新涂陽患者30 427 例，復治涂陽肺結核患者6859 例），涂陰患者40 369 例。新涂陽患者占涂陽患者的比例一直維持在80%左右，復治涂陽患者比例在20%左右。7 年間涂陰肺結核患者累計占全部活動性肺結核患者的51.99%。因項目下達7 年間涂陽發現任務數為30 568 例，故項目期間涂陽發現任務數完成率為121.98%（37 286/30 568），達到項目要求（表2）。

2.3 涂陽肺結核患者治療轉歸情況

2.3.1 新涂陽肺結核患者治療轉歸 7 年間全省項目地區共登記新涂陽肺結核患者30 427 例，治愈28 255 例，治愈率為92.86%，基本呈逐年上升趨勢。新涂陽患者總死亡率為1.35%，總失敗率為0.82%，死亡率和失敗率均總體呈逐年下降趨勢（表3）。

2.3.2 涂陽（含復治涂陽）患者治療轉歸 7 年間全省項目地區共報告復治涂陽肺結核患者6859 例，治愈5989 例，治愈率為87.31%。累計報告涂陽患者37 286例，治愈34 244 例，涂陽總治愈率為91.84%。而世行項目下達我省項目地區涂陽肺結核患者的治愈率為85.00%，故我省項目地區涂陽肺結核患者治愈率達到項目要求。項目地區涂陽肺結核患者治療后總失敗率為0.92%（表4）。

2.4 項目實施的社會和經濟效益

2.4.1 項目總支出 2003～2009 年項目執行期間，項目支出的總經費為8690.57 萬元，其中世行貸款項目資金2231.44 萬元，省市縣三級配套資金支出2809.32 萬元，中央結防專項經費支出3649.81 萬元。

2.4.2 肺結核患者發現和治療管理成本 2003～2009年共治愈活動性肺結核患者71 732 例（其中涂陽治愈34 244 例，涂陰治愈37 488 例），項目實施期內，項目支出的總費用為8690.57 萬元。資金主要用于患者發現、患者管理、患者藥品購買和運輸、患者督導、會議和培訓、項目辦公費、項目管理、車輛/設備購買維修維護、科學研究等。提示發現并治愈1 例活動性肺結核患者項目投入的平均費用為1211.53 元。

表2 江西省世行項目地區肺結核患者發現情況

表3 2003～2009 年登記的新涂陽肺結核患者在1 年后的治療轉歸[n（%）]

表4 2003～2009 年登記的涂陽肺結核患者治療結果的分析[n（%）]

2.4.3 直接效益 2003～2009 年全省共治愈肺結核患者71 732 例，按主要勞動力的產出年齡15～59 歲段患者占總肺結核患者比例53%計算[1]，治愈15～59 歲年齡段人數為38 018 例。我省2003～2009 年期間人均GDP 為11 000 元[2]，每發現和治愈1 例肺結核患者成本為1211.53 元。15～59 歲年齡段患者治愈后每年可創造產值41 819.8 萬元，減掉患者發現和治療管理的成本4605.99 萬元，可單純增加效益37 213.81 萬元，單純增加效益是治療成本的8.08 倍，即在項目實施中每投入1 元可產生直接的經濟效益8.08 元。這顯示江西省的結核病控制項目符合成本-效益原則，具有較好的經濟效益。

2.4.4 社會效益 根據1 例未進行治療的涂陽肺結核患者可感染10～15 例患者，并且可能導致3～5 例新發肺結核病，其中1～2 例為傳染患者計[3]，2003～2009 年項目實施期間，江西省共治愈涂陽肺結核患者34 244例，能保護（34.24～51.37）萬人免因肺結核桿菌感染，能減少肺結核患者（10.27～17.12）萬例，其中減少新發傳染患者（3.42～6.85）萬例。

3 討論

3.1 項目執行的效果

項目執行后，促進了當前結核病防治規劃的制訂和政府承諾的落實[4]，進一步加快了DOTS 擴展步伐[5]，2005 年江西省項目縣區的DOTS 覆蓋率為100.00%。結核病可疑者就診率從0.88‰提高到1.51‰。涂陽肺結核患者發現數逐年上升，涂陽肺結核任務完成率達121.98%。涂陽肺結核患者治愈率達到91.84%；其中新涂陽肺結核患者治愈率達92.86%，復治涂陽肺結核患者治愈率達87.31%。涂陽肺結核患者總治療失敗率僅0.92%，復治涂陽肺結核患者占涂陽肺結核患者的百分比大多控制在20%之內。江西省的世行貸款項目工作達到了預期的目標（DOTS 覆蓋率100.00%、涂陽肺結核患者發現30 568 例、涂陽肺結核患者治愈率85.00%）。實施世行貸款/英國贈款結核病控制項目的實踐證明，積極引進、利用外資不僅增加了防控結核病的資金來源，同時引進了國外先進的管理理念[6]，而且項目的運行為我們提供了全新的結核病控制工作模式，建立和完善了結核病防治規范化管理工作機制，提高了我省各級結核病防治機構的防治能力和水平[7]；通過項目的實施，加強溝通改善了外部環境[8]，形成了以政府為主導、多部門協作、全社會參與的結核病防治可持續發展機制[9]。以上表明項目的實施效果較好。

項目期間共投入經費8690.57 萬元，產生的直接經濟效益是投入患者發現和治療管理成本的8.08倍。江西省項目實施期內共治愈涂陽肺結核患者34 244 例，可使（34.24～51.37）萬人免受結核菌感染。這說明我省的結核病控制項目有力地降低了結核病的發病概率，具有較好的社會效益和經濟效益。

3.2 當前我省結核病控制工作中存在的主要問題

世行項目實施中項目資金和設備短缺，不能及時全部到位使用，配套經費落實困難，影響項目實施質量[10]，當前我省各級結核病防治機構的經費不能滿足需要，資金投入不足成為制約結核病控制規劃擴展和提高患者發現的主要因素之一[11]；各縣區結核病控制規劃工作開展不平衡；結核病防治機構基礎薄弱，結核病防治人力資源不能滿足日益發展的結核病防治工作的需求[12]。結核病醫療保障政策須完善，部分地區結核病門診未納入新農合醫保，大部分地區結核病未納入基本公共衛生服務項目；醫療機構與結防機構合作質量不高；可疑肺結核患者查痰率（2009 年世行項目地區低于60%）有待提高；肺結核患者管理工作有待進一步改善；學校肺結核防控工作需改善；預防肺結核感染控制的條件薄弱；肺結核定點醫院結核病患者免費治療落實存在一定問題；設區市對縣級的督導工作不到位等。

3.3 結核病控制規劃的可持續發展

世行項目資金支出占項目地區總經費支出的25.7%（2231.44/8690.57）。世行項目結束后，全省各級如不加大結防專項經費投入，我省的結核病防治經費將會有近1/4 的缺口。我省的結核病控制工作存在以上問題，當前又面臨流動人口中的結核病、耐藥結核病、肺結核/艾滋病病毒雙重感染等多方面的挑戰。所以今后工作中我省各級要加強領導開發，積極爭取結核病相關保障政策的出臺，加大結核病防治經費的投入，保持結核病防治政策的延續性[13]；各級結防機構應不斷加強人力資源建設，充實結防隊伍，對新加入者及時培訓，以滿足結核病防治工作的需要[14]。逐步開展對耐多藥結核患者實行免費診斷與治療，為結防機構提供耐多藥結核病的診斷設備[15-16]；要進一步完善各種結核病防治措施，包括醫防合作、患者查痰、患者管理、學校結核病防治、結核病感染控制等工作措施，加強對縣級工作的督導，落實定點醫院結核患者免費治療政策等等。只有通過扎實努力，我省的結核病控制工作才能實現可持續發展。

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