超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的價值

胡春梅 何小萍 付水平 陳夢宇

江西省新余市人民醫院超聲科，江西新余 338000

瘢痕子宮再次妊娠是導致妊娠子宮破裂的主要因素，而妊娠子宮破裂是產科的嚴重并發癥之一。相關研究報道顯示，我國子宮破裂發生率為0.14%～0.55%，國外的子宮破裂發生率為0.008%～1.000%[1]。子宮破裂導致母體死亡的發生率是10%～40%，圍產兒的死亡率＞50%[2]。對于瘢痕子宮妊娠患者進行超聲檢查，可幫助臨床醫師準確評估患者的子宮破裂危險系數，從而決定是否需采取早期終止妊娠，以保障患者健康與生命安全[3]。本研究選取本院收治的瘢痕子宮再次妊娠患者作為研究對象，旨在探討超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014 年9 月～2015 年4 月收治的100例瘢痕子宮再次妊娠患者作為研究對象，年齡為27～38 歲，平均（33.19±2.09）歲；前次剖宮產至此次子宮瘢痕妊娠時間間隔為2～6 年，平均（3.17±1.61）年；孕周為33～41 周，平均（39.11±1.03）周。所有患者均存在子宮下段剖宮產史。根據患者的瘢痕愈合情況將其分為Ⅰ級77 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級5 例。3 組的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

采用德國西門子SONOLINE Adara 3.5 MHz 的凸陣探頭實施超聲檢查，采用標準化掃描程序分別測量患者子宮下段前壁的橫切面和縱切面2～3 次，并計算其平均厚度。超聲可探查患者子宮下段有可能發生的異常形態，以此確定其子宮下段的上下界，其中子宮下段上界是膀胱子宮腹膜反折處，而下界是子宮下段、子宮頸交界區域。在此范圍內自上而下地掃查子宮下段是否存在連續現象。觀察內容包括患者早孕時的胎囊著床位置、和子宮下段瘢痕之間的關系、子宮下段和子宮壁厚度、患者晚孕時的子宮下段厚度及其對稱是否均勻、對患者子宮底部加壓時其子宮下段是否有對稱羊膜囊超母體腹部前壁的膀胱方向膨出、患者子宮下段三層結構是否有缺損現象等。

1.3 瘢痕分級診斷標準[4]

依據子宮原切口的瘢痕厚度以及瘢痕回聲可將其分為以下4 級。Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＞3 mm，且各層回聲比較均勻；Ⅱ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，回聲層次缺乏連續性，經追蹤掃描可見其局部肌層缺損，加壓時患者的羊膜囊沒有隆起現象；Ⅲ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，其局部羊膜囊超子宮下段前壁方向隆起；Ⅳ級瘢痕：無宮縮或者無宮內壓增加、胎動時，羊膜囊快速超子宮下段缺損部位膨出，提示子宮切口有可能破裂。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較

孕婦妊娠33 周后，其子宮下段基本形成。患者在不同孕周時子宮下段厚度的測量結果也不同。40～41周時的平均子宮下段厚度顯著薄于孕周不足38 周時的子宮下段厚度，差異有統計學意義（P＜0.05）。依據不同孕周對患者子宮下段厚度進行測量。因部分患者在進行子宮下段厚度測量時已分娩，因此每次測量時的患者例數不一致，其中33～36 周有100 例，36～38 周有82 例，38～40 周有64 例，40～41 周 有52 例（表1）。

表1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較（±s）

表1 不同孕周患者子宮下段厚度的比較（±s）

與40～41 周比較，*P＜0.05

2.2 不同瘢痕患者分娩方式的比較

Ⅰ級瘢痕患者的自然分娩率顯著高于Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕患者，剖宮產率顯著低于Ⅱ級和Ⅲ級瘢痕患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅱ級瘢痕患者的自然分娩率顯著高于Ⅲ級瘢痕患者，剖宮產率顯著低于Ⅲ級瘢痕患者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同瘢痕患者分娩方式的比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮患者再次妊娠很容易誘發嚴重并發癥，如子宮破裂等，因此瘢痕子宮妊娠應被視作高危妊娠，臨床上對于瘢痕子宮妊娠患者需給予嚴密監護。目前，我國主張剖宮產術后不可再次妊娠，然而事實上瘢痕子宮妊娠現象十分普遍，其發生率雖無確切報道，但相關研究結果顯示，瘢痕子宮妊娠后采取剖宮產方式分娩的患者，占總剖宮產例數的98%以上[5]，由此可見，我國瘢痕子宮妊娠患者的剖宮產率較高。

瘢痕子宮妊娠患者對于分娩方式的選擇，當前尚無固定模式。隨著剖宮產指征的逐漸放寬，許多患者再次分娩時，其首次剖宮產指征已經不復存在[6]。另外，由于臨床醫師操作水平的日益提高，瘢痕子宮切口的愈合情況也有顯著改善，約有40%的瘢痕子宮妊娠患者可安全地經陰道分娩，因此當前合理觀點為選擇性再次剖宮產[7]。陰道分娩具有其優越性，可提升瘢痕子宮妊娠患者的陰道分娩率，能夠顯著降低再次開腹給患者帶來的嚴重并發癥發生率，明顯減輕其手術疼痛以及經濟負擔，因此，掌握瘢痕子宮妊娠患者的陰道分娩適應證，對于提高其陰道分娩率十分重要[8]。通過超聲明確患者子宮下段厚度，對于評估其陰道試產成功率，進而選取恰當分娩方式有重要意義。本研究結果顯示，孕周為40～41 周的瘢痕子宮患者子宮下段厚度最薄。此外，瘢痕等級越高，其自然分娩率越低，剖宮產率越高，因此超聲診斷能夠明確瘢痕子宮患者的瘢痕子宮下段厚度和瘢痕等級，從而決定選擇何種分娩方式[9]。

此外，在嚴格遵循瘢痕子宮妊娠患者陰道試產指征的同時，還需把握陰道試產禁忌證，具體包括以下幾個方面：①有前次剖宮產指征；②前次剖宮產屬于古典型剖宮產或者下段縱切口類型；③瘢痕愈合不佳[10]；④胎兒過大以及胎位異常；⑤子宮瘢痕部位有胎盤附著；⑥患者存在嚴重內科合并癥和產科并發癥。對于此類患者應采取選擇性剖宮產，最佳時間為37～38周，此時胎兒已經成熟，如延后則容易增加子宮破裂危險性[11]。行陰道試產時，要注意向患者及其家屬解釋陰道試產的危險性以及可能性，爭取其配合。另外，要在電子監護儀的監護下進行試產，觀察是否發生異常情況。同時，在試產過程中不可隨意使用催產方法，一旦患者發生子宮破裂，要立即予以輸血處理，并中轉為開腹手術[12-14]。

綜上所述，超聲檢查在瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇中的價值顯著，有利于瘢痕子宮妊娠患者選取適宜的分娩方式。

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