剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的臨床結(jié)局及安全性分析

李云秀 紀(jì)艷潔 陳敏紅 祝麗瓊

1.廣東省東莞市塘廈醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523721；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510120

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠的有效分娩方法。近年來隨著醫(yī)療水平的提高和各社會(huì)因素的影響，世界各國(guó)剖宮產(chǎn)率有明顯上升趨勢(shì)[1]，隨著我國(guó)“單獨(dú)二胎”政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式逐步成為產(chǎn)科臨床工作者的熱點(diǎn)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，但近年來國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)者提出：如合理掌握陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）安全可行且試產(chǎn)成功率高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道VBAC 成功率為可達(dá)70%～80%[2]。本文對(duì)在東莞市塘廈醫(yī)院及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院分娩，且繼往有1 次以上剖宮產(chǎn)史的512 例孕產(chǎn)婦進(jìn)行了臨床分析，以探討VBAC 的臨床結(jié)局及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年1～12 月在東莞市塘廈醫(yī)院及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的足月孕婦，采用前瞻性研究，根據(jù)孕婦狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，在充分告知情況下，鼓勵(lì)所有符合陰道分娩條件孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。在此期間，繼往有1 次以上剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦共512 例，占總分娩數(shù)的10.24%（512/5002）。陰道試產(chǎn)163 例，瘢痕子宮未經(jīng)試產(chǎn)直接再次剖宮產(chǎn)者349 例。

1.2 陰道試產(chǎn)條件

①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后切口愈合良好無感染；②此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～10 年；④無再次子宮損傷史；⑤無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，超聲提示子宮段前壁完好無損，瘢痕厚度＞0.2 cm，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。

1.3 重復(fù)剖宮產(chǎn)指征

①本次分娩距前次剖宮產(chǎn)<2 年；②上次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口；③有子宮破裂史或子宮切口愈合不良或術(shù)后感染；④有≥2 次的剖宮產(chǎn)史；⑤本次妊娠存在剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征；⑥試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂；⑦患者拒絕試產(chǎn)。

1.4 研究方法

符合陰道試產(chǎn)條件且同意陰道試產(chǎn)者，為陰道試產(chǎn)組（VBAC 組）；拒絕試產(chǎn)，選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)者為剖宮產(chǎn)組（ERCS 組）。兩組均入院后常規(guī)備血，VBAC 組產(chǎn)程中必須有專人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況，連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，警惕子宮破裂的征象。如出現(xiàn)胎心異常、產(chǎn)婦低血壓、出血、腹痛加重等，考慮子宮破裂可能及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠；盡量縮短第2 產(chǎn)程，必要時(shí)可陰道助產(chǎn)，避免加腹壓。

1.5 觀察指標(biāo)

分析陰道試產(chǎn)成功率、不同分娩方式圍生結(jié)局。觀察比較兩組子宮破裂、產(chǎn)后24 h 出血量、產(chǎn)后出血率、分娩前至分娩后24 h 血紅蛋白（HGB）下降、輸血、產(chǎn)后發(fā)熱、手術(shù)損傷、新生兒呼吸道疾病、新生兒窒息、新生兒入住NICU、產(chǎn)婦住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次分娩方式的選擇及試產(chǎn)成功率

陰道試產(chǎn)163 例（VBAC 組），占瘢痕子宮足月分娩的31.84%（163/512），其中陰道試產(chǎn)成功126 例，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)77.30%（126/163），試產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)37 例，試產(chǎn)失敗率為22.70%（37/163）；瘢痕子宮未經(jīng)試產(chǎn)直接再次剖宮產(chǎn)者349 例（ERCS 組），占瘢痕子宮足月分娩的68.16%（349/512）；512 例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)（包括陰道試產(chǎn)失敗）為386 例，占瘢痕子宮分娩的75.39%（386/512）。

2.2 兩組一般資料的比較

兩組孕周、體重指數(shù)（BMI）、新生兒出生體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、陰道分娩史、剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

2.3 兩組圍生結(jié)局的比較

兩組均無子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡的發(fā)生。VBAC 組有1 例先兆子宮破裂，孕婦出現(xiàn)煩躁不安，子宮下段有壓痛，出現(xiàn)胎心異常，緊急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段瘢痕處菲薄，僅剩子宮漿膜層，新生兒Apgar 評(píng)分1 min 3 分，5 min 8 分，10 min 9 分，未發(fā)生新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒預(yù)后良好。VBAC 組的24 h 產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、分娩前后HGB 下降較ERCS 組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組輸血率、產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒呼吸道疾病、新生兒窒息、新生兒入住NICU 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。VBAC 組較ERCS 組住院日短、醫(yī)療費(fèi)用低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍生結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及影響因素

近年來，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年攀升，WHO 2008 年調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率以46.2%位居第一，而目前我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.47%，部分地區(qū)高達(dá)71.59%[3]。全國(guó)剖宮產(chǎn)人群中瘢痕子宮者占10.4%[4]，部分地區(qū)以瘢痕子宮為剖宮產(chǎn)指征，已躍居第一位[5-7]。隨著生育政策的變化，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦越來越多，如何解決有剖宮產(chǎn)史患者的分娩，將直接影響整個(gè)剖宮產(chǎn)率的高低。“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”是美國(guó)Graigin 在1916 年提出的且主導(dǎo)產(chǎn)科學(xué)界近70 年之久的黃金信條。1978 年Merrill 等[8]提出VBAC 的概念，并指出只要嚴(yán)格掌握試產(chǎn)條件，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，VBAC 是相對(duì)安全的。近年也有大型病例研究證實(shí)，VBAC 的成功率可達(dá)60%～80%[9]。本文研究的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的163 例產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)77.30%（126/163），與繼往報(bào)道相符。然而，由于眾多社會(huì)因素的影響，如孕婦不能忍受分娩疼痛、擔(dān)心胎兒并發(fā)癥、迷信選擇吉日分娩、孕婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)患關(guān)系緊張等，拒絕陰道試產(chǎn)，直接選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)的孕婦仍占大多數(shù)。本文報(bào)道的512 例瘢痕子宮孕婦，未經(jīng)試產(chǎn)直接再次剖宮產(chǎn)者349 例，占瘢痕子宮足月分娩的68.16%（349/512）。黃倩等[10]報(bào)道，僅因瘢痕子宮而要求行二次剖宮產(chǎn)孕婦中前次剖宮產(chǎn)指征有超過1/3 為社會(huì)因素，反映了目前產(chǎn)科臨床工作者及孕產(chǎn)婦對(duì)VBAC 的認(rèn)識(shí)不足。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科工作者VBAC 安全性及可行性的教育，對(duì)孕產(chǎn)婦從孕前保健咨詢開始宣教，對(duì)VBAC 的風(fēng)險(xiǎn)和益處告知患者并充分溝通，增強(qiáng)患者陰道分娩的自信心，對(duì)提高VBAC 率，減少剖宮產(chǎn)率有重要作用。

3.2 VBAC 的風(fēng)險(xiǎn)及安全性

VBAC 的風(fēng)險(xiǎn)在于子宮破裂，文獻(xiàn)報(bào)道92%的子宮破裂發(fā)生在有剖宮產(chǎn)史的孕婦，而86%發(fā)生在分娩期[11-12]。盡管瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，僅有0.7%[13]，本研究163 例陰道試產(chǎn)者中，有1 例出現(xiàn)先兆子宮破裂，發(fā)生率為0.61%。多數(shù)研究指出，在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征及嚴(yán)密觀察產(chǎn)程下，陰道試產(chǎn)和擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)比較，其孕產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率、手術(shù)損傷等并發(fā)癥無顯著差異。Rossi 等[14]報(bào)道，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦輸血和感染的風(fēng)險(xiǎn)較擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦顯著增加。本研究VBAC 組產(chǎn)后出血發(fā)生率較ERCS 組高，但輸血率無差異，考慮瘢痕子宮陰道試產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但不增加嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。本研究無孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除發(fā)生，兩組產(chǎn)后發(fā)熱、手術(shù)損傷、新生兒呼吸道疾病、新生兒窒息、新生兒入住NICU 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERCS 組新生兒呼吸道疾病無增加，考慮與我院擇期剖宮產(chǎn)均選擇在39 周分娩有關(guān)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，陰道試產(chǎn)者住院日更低，醫(yī)療費(fèi)用更低，可提高床位周轉(zhuǎn)率，降低生育成本。

3.3 剖宮產(chǎn)后陰道分娩的指征及注意事項(xiàng)

VBAC 成功率雖然高達(dá)60%～80%，但須嚴(yán)格掌握其指征[15]：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后切口愈合良好無感染；②此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～10 年；④無再次子宮損傷史；⑤無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，超聲提示子宮段前壁完好無損，瘢痕厚度＞0.2 cm，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。試產(chǎn)期間應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，縮宮素應(yīng)嚴(yán)格控制速度，注意原子宮切口是否有壓痛，連續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無子宮破裂的征象；盡量縮短第2 產(chǎn)程，必要時(shí)以陰道助產(chǎn)術(shù)及時(shí)結(jié)束分娩；嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血及生命體征，對(duì)于產(chǎn)后出血高危因素者必要時(shí)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇、Cook 球囊預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者只要嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的指征和原則，產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，陰道試產(chǎn)安全可行且試產(chǎn)成功率高，可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率。

[1]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[2]Cunningham GF，leveno KJ，Bloom S，et al.Williams Obstetrics，Prior cesarean section[M].24th.New York：Mc Graw Hill，2014：609-618.

[3]侯磊，李光輝，鄒麗穎.全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：728-735.

[4]張為遠(yuǎn).促進(jìn)自然分娩降低剖宮產(chǎn)率[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：725-727.

[5]朱雪霞，羅玲，鄧惠芳.5 年剖宮產(chǎn)指征的臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（8）：108-109.

[6]溫瑞英，王維，李建梅，等.深圳市寶安區(qū)剖宮產(chǎn)指征及影響因素[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（19）：2954-2956.

[7]操冬梅，肖梅，管平，等.湖北省婦幼保健院近5 年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，43（4）：463-466.

[8]Merrill BS，Gibbs CE.Planned vaginal delivery following cesarean section[J].Obstet Gynecol，1978，52（1）：50-52.

[9]陳敦金，何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：103-105.

[10]黃倩，余艷紅，饒騰子.5 年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：825-827.

[11]Kieser KE，Baskett TF.A 10-year population-based study of uterine rupture[J].Obstet Gynecol，2002，100（4）：749-753.

[12]Holmgren C，Scott JR，Porter TF，et al.Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery：deci sion-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obstet Gynecol，2012，119（4）：725-731.

[13]Landon MB，Hauth JC，Leveno KJ，et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery[J].N Engl J Med，2004，351（25）：2581-2589.

[14]Rossi AC，D′Addario V.Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery：a systematic review with metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol，2008，199（3）：224-231.

[15]Sentilhes L，Vayssière C，Beucher G，et al.Delivery for women with a previous cesarean：guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians（CNGOF）[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170（1）：25-32.