推進縫合在預防跟骨骨折術后切口并發癥中的應用效果

樊金輝 馬虎升 靳國強 馮 鵬

1.福建中醫藥大學骨傷學院，福州 350018；2.河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院脊柱外科，洛陽 471002；3.河南省洛陽正骨醫院 河南省骨科醫院手外與顯微外科，洛陽 471002

外側擴大“L”型切口對Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型[1]跟骨骨折具有顯露充分、便于關節面復位的優點，然而其存在的切口皮緣壞死、延遲愈合和感染等問題不容忽視。為尋找一種能有效減少跟骨骨折術后切口并發癥發生的方法，本研究對86 例Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手術治療的患者，采用不同的縫合方法縫合手術切口，觀察術后兩組患者切口并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014 年3 月～2015 年3 月Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折并行手術治療的患者86 例，91足。納入標準：單純跟骨骨折；閉合性骨折。排除標準：局部皮膚有擦傷或挫傷者；有糖尿病史者；有周圍血管疾病病史者。根據入院順序隨機分為觀察組46例48 足（男34 例，女12 例），年齡21～56 歲，平均37歲，吸煙者12 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型12 足，Ⅲ型30足，Ⅳ6 足；致傷原因：交通傷19 例，高處墜落傷27 例；受傷至手術時間6～14 d，平均7 d。對照組40 例43足（男31 例，女9 例），年齡20～58 歲，平均38 歲，吸煙者10 例；按照Sanders 分型，Ⅱ型9 足，Ⅲ型29 足，Ⅳ5 足；致傷原因：交通傷17 例，高處墜落傷23 例。受傷至手術時間7～13 d，平均8 d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 術前充分評估；吸煙患者禁煙；有張力性水泡者嚴格消毒后進行抽吸；應用甘露醇等脫水藥物促進消腫；抬高患肢，冰敷處理。

1.2.2 手術方法 手術時機為腫脹消退、皮膚褶皺征（+）。所有患者均采用硬膜外麻醉。單足損傷患者健側臥位，雙足損傷患者俯臥位。驅血后大腿中上段充氣式止血帶止血，取足跟外側擴大“L”形切口[2]，自腓骨后緣與跟腱前緣連線的外1/3 交點處向下至足背皮膚與足底皮膚交接水平，再折向前方，切口轉角成鈍圓形，角度110°左右，遠端至第5 跖骨基底近側約1 cm，銳性切開皮膚直達骨質，骨膜下銳刀剝離皮瓣，顯露距下關節和跟骰關節，2～3 枚克氏針鉆入距骨下緣、骰骨后緣，起牽拉阻擋皮瓣的作用，充分暴露距下關節面、跟骨外側壁，出血處點狀電凝止血，直視撬拔復位關節內骨折，并解剖復位，恢復Bhler 角和Gissane 角、跟骨寬度和縱弓，C 型臂X 線機透視確認骨折復位，放置合適跟骨鎖定鈦板，螺釘固定。無菌生理鹽水沖洗后逐層縫合皮下組織和皮膚。觀察組深層組織采用向中心推進縫合的方法：2-0 可吸收線自切口兩端開始，單純間斷縫合，針距為斜行，將皮瓣向拐角處推進以充分減輕拐角處皮瓣張力，拐角處采用垂直褥式縫合以充分減輕皮緣張力，邊距6～8 mm，針距5～8 mm，常規方法縫合皮膚。對照組給予常規間斷分層縫合。完畢后切口消毒，放置引流條1 根，引流條放置于切口遠心端。無菌敷料覆蓋切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后常規應用抗生素3 d，消腫及活血藥物，48 h 拔除引流條，抬高患肢7～10 d（30°），禁止吸煙及被動吸煙，紅外線照射4～7 d，術后14～17 d切口拆線。術后6～8 周患肢部分負重，12～16 周完全負重。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析和處理，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組并發癥發生率為4.17%，高于對照組的18.6%，差異有統計學意義（χ2=4.83，P=0.028）（表1）。

表1 兩組患者切口并發癥發生率的比較（n）

3 討論

治療跟骨骨折，不僅要達到解剖復位，還要避免切口不愈合、皮緣壞死、感染等并發癥[3]。劉成新等[4]經過Meta 分析研究報道跟骨骨折術后感染率為8.6%，手術切口邊緣壞死率為2.6%。降低跟骨骨折術后切口皮膚壞死及感染發生率仍然是骨科醫生亟待解決的問題[5]。跟骨外側擴大“L”形切口對Sanders 分型Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折具有顯露充分、便于關節面復位的優點[6]，然而“L”形切口拐角處恰是腓腸神經穿支動脈和跗外側動脈穿支交叉最遠處，骨折后皮膚挫傷腫脹，鋼板固定使內容物增加，切口閉合時張力過大[7]，切口張力過大是跟骨骨折術后不愈合主要原因之一[8]。經臨床觀察，皮緣壞死部位集中在“L”形拐角的近端頂點處[9]。本研究發現，同等術前準備及術后護理條件下，對照組切口并發癥發生率顯著高于觀察組，可能是跟骨外側皮膚血管呈斜行或水平方向走形，單純間斷縫合后，縫線捆扎作用阻斷了遠端組織的血液供應[10]，且單純間斷縫合后皮瓣“L”形拐角處張力偏高，因此本文采用自切口兩端開始將皮瓣向“L”形拐角推進的斜行間斷縫合方法，以充分減輕切口拐角處皮緣張力，減少皮緣網狀供血系統的勒壓，最大限度地改善皮緣血供，預防切口延遲愈合和感染。

由于跟骨為松質骨，手術過程中銳性分離皮瓣，導致術后切口及周圍組織滲出較多，皮瓣與跟骨之間易積血，加壓包扎會使踝關節和距下關節處于休息位狀態[11]，可有效避免血管扭曲，適度加壓可使皮瓣和跟骨外側壁貼敷緊密，利于微血管肉芽形成。彈力繃帶加壓包扎的目的是擠出皮瓣下積液，避免皮下血腫形成，消除血腫內感染的形成。

吸煙可影響骨折和傷口的愈合[12]，伍凱等[13]對239 例跟骨骨折病例資料進行回顧性分析，認為吸煙者發生切口并發癥的風險是未吸煙者的13.87 倍。因此，跟骨骨折擬行手術治療的患者，入院后要禁止其主、被動吸煙。

對于術后放置引流條，黃浩杰等[14]認為，引流條于切口遠端（約第5 跖骨基底部）能明顯縮短切口干燥和愈合時間，降低切口感染的發生率。因此本文采用切口遠心端放置引流條的方法。

兩組患者術后均出現了切口皮緣壞死或感染，除了與縫合方法有關外，可能還有以下幾方面原因：①骨折后局部軟組織損傷嚴重，恢復條件差；②手術時機選擇不當，在研究中，對照組1 例患者術前消腫不充分，術后切口滲出較多，延遲愈合；③術中操作損傷局部血供；④術后護理不當。如何預防術后皮膚并發癥，本研究認為：①手術時機應選擇在皮膚褶皺征出現后，一般為7～10 d，不可超過3 周。②手術操作時應注意全層切開軟組織，銳性分離，輕柔牽拉，減少應用電刀；“L”形切口轉彎角度約110°，盡量圓鈍[15]；克氏針折彎角度以80°為宜，防止折彎角度過大而擠壓軟組織；注意保護好腓淺神經，避免皮瓣失神經營養而發生壞死；手術時間不可過長，盡量在1 個止血帶周期內完成手術；鋼板大小要合適，且鋼板邊緣需放置到骨膜下；采用推進縫合方法，減輕皮瓣拐角處張力；加壓包扎，防止皮下血腫的形成。③術后合理應用抗生素預防感染；患足抬高以促進消腫；應用甘露醇、甘油果糖等脫水藥物；術后第2 天即開始患肢除踝關節外各關節功能鍛煉，促進切口消腫，減輕切口張力；圍術期絕對禁煙。

推進縫合操作簡單，能減輕切口拐角處皮緣張力，減輕皮緣邊緣網狀供血系統的勒壓，改善皮緣血供，預防切口延遲愈合和感染，降低外側擴大“L”形切口術后皮膚壞死的發生率，值得臨床推廣應用。

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