單切口雙鋼板固定治療脛腓骨遠端骨折的效果觀察

黃常盛 呂正濤 熊 偉 王 劍 何 松

江西省上饒市信州區清水醫院微創骨科，江西上饒 334000

脛腓骨骨折在全身骨折中發生率最高，約占10%，占四肢骨折的30%～40%，尤以雙骨折最多[1]。脛腓骨骨折會使踝關節出現不穩，且易出現腫脹、軟組織損傷。作為傳統手術術式，切開復位鋼板內固定易出現多種并發癥，治療效果不理想，目前該類骨折的治療已成為棘手骨折治療之一[2]。特別是雙切口切開復位雙鋼板固定出現的術中縫合困難、術后皮膚張力高，易出現切口皮膚壞死、感染，最后導致鋼板外露，甚至出現切口遷延不愈、骨髓炎等嚴重并發癥，不得不提前拆除內固定改外支架固定、皮瓣創面修復治療，延長了患者住院時間，增加了患者經濟負擔和多次手術的痛苦。研究單切口雙鋼板內固定治療脛腓骨遠端骨折的臨床療效，為脛腓骨遠端骨折的早期處理提供一個新的選擇。本文回顧性分析我院閉合性脛腓骨遠端骨折兩種不同術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年6 月～2014 年4 月閉合性脛腓骨遠端骨折患者64 例，按患者的意愿分為單切口治療組（觀察組），雙切口治療組（對照組）。觀察組男26例，女8 例，年齡13～60 歲，平均（43.2±5.1）歲；按AO 分型，A 型16 例，B 型5 例，C 型13 例；受傷原因：摔傷11 例，重物壓砸傷6 例，車禍傷7 例，高處墜落傷10例。對照組男22 例，女8 例，年齡15～62 歲，平均（42.9±4.8）歲；按AO 分型，A 型14 例，B 型5 例，C 型11例；受傷原因：摔傷12 例，重物壓砸傷4 例，車禍傷6 例，高處墜落傷8 例。所有患者完善檢查，經醫院倫理委員會通過，患者簽署知情同意書，排除手術禁忌后均在7～12 d 內手術，A 型及大部分B 型術前行石膏托外固定，少部分B 型及C 型術前行跟骨牽引術，所有患者脫水消腫，抬高患肢，并內服桃紅四物湯。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、骨折類型等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組30 例采用雙切口雙鋼板固定治療。手術按傳統雙切口入路分別固定脛腓骨，內外側雙切口之間的距離需≥7 cm[3]。脛骨顯露：在小腿前面平行于脛骨前緣，并在其外側1 cm 處作一個縱行切口，切開皮膚、皮下筋膜，將脛前肌向外側牽開，給予骨折復位鋼板固定。腓骨顯露：在小腿外側沿腓骨軸線作一個縱行切口，切開皮膚、皮下筋膜，從腓骨肌與趾伸肌之間的軟組織平面入路，給予骨折復位鋼板固定。觀察組34 例采用單切口雙鋼板固定治療，單切口起自患者小腿前外側處外踝前上方1～2 cm 位置，沿脛腓骨間趾長伸肌腱投影作一個切口，往上延伸10～15 cm，經趾長伸肌、脛骨前肌間顯露患者脛骨遠端外側面，即向兩側牽開患者的趾長伸肌、脛骨前肌，注意勿損傷患者的脛前動靜脈、腓深神經，依照AO 技術相關原則，微創分離骨折處骨膜局部，首先在直視下復位脛骨骨折，B、C 型骨折者應盡可能保留骨塊與軟組織連續性，結合克氏針臨時固定，恢復關節面的平整，以利于達到解剖復位。再采用經皮鋼板技術將鋼板置入脛骨前外側，A 型及大部分B 型用解剖型普通鈦質鋼板固定，少部分B 型及C 型用解剖鈦質鎖定鋼板固定。通過患者腓骨肌、趾長伸肌間的軟組織平面顯露其腓骨，即向中間牽開患者的趾長伸肌，往側方牽開患者腓骨肌以顯露患者腓骨遠端1/3，依據常規固定腓骨骨折鋼板，注意對腓淺神經背側皮支牽開及保護，對出現變異影響腓骨鋼板植入的，選擇此入路復位外側經皮插板固定腓骨，以免損傷腓淺神經。對Pilon 骨折，單切口遠端需指向第4 跖骨基底延長，并切開伸肌支持帶，以便顯露脛骨遠端內側部分。

術后常規預防應用抗生素48～72 h，常規石膏托固定1 周，抬高患者患肢，并行小腿肌群、股四頭肌、踝關節和趾間關節相關功能鍛煉。所有病例隨訪8～24 個月，平均（14.2±2.5）個月。

1.3 觀察指標

手術指標：平均手術時間、術中出血量、住院天數、骨折愈合時間。

術后基本情況：術后切口延遲愈合、皮膚壞死、是否合并感染、非計劃再次手術。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

觀察組平均手術時間、術中出血量和骨折愈合時間與對照組比較，差異無統計學意義（t=1.805，P>0.05；t=0.490，P>0.05；t=0.974，P>0.05）；觀察組平均住院天數顯著短于對照組（t=3.755，P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

2.2 兩組患者術后基本情況的比較

觀察組術后切口延遲愈合、皮膚壞死、合并感染和非計劃再次手術例數均顯著少于對照組（χ2=6.673，P<0.01；χ2=4.338，P<0.05；χ2=4.051，P<0.05；χ2=5.334，P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后基本情況的比較[n（%）]

3 討論

脛骨遠端骨折通常是高能量損傷所致。此部位軟組織覆蓋較少，無法提供良好血運，常造成軟組織出現嚴重損傷，且會伴腓骨遠端骨折，影響患者踝關節穩定程度，臨床治療仍存在困難[4-6]。雙切口切開復位雙鋼板固定傳統術易出現術中縫合困難、術后皮膚張力高，切口皮膚壞死、感染，最后導致鋼板外露，甚至出現切口遷延不愈、骨髓炎等嚴重并發癥，不得不提前拆除內固定改外支架固定、皮瓣創面修復治療，延長患者住院時間，增加患者經濟負擔和多次手術痛苦[7-9]。大部分研究通過改進器械來降低對患者軟組織及血液循環供應情況的破壞程度，對通過手術入路方式來達到此目的相關探討較少。在傳統矯形外科學中，關于選擇脛腓骨遠端骨折手術入路方法的論述方面，均是雙切口技術，即腓骨遠端側方入路、脛骨遠端內側入路[10]。禹寶慶等[11]研究表示，小腿遠端前外側單切口方法能完全、安全地顯露患者脛腓骨遠端，可降低對患者軟組織、血循環的破壞程度，且可防止雙切口相關的并發癥。單切口雙鋼板固定治療脛腓骨遠端骨折，是在原雙切口基礎上改良的單切口手術，充分保護皮膚軟組織及骨折端周圍的血運，減少手術創傷，降低手術并發癥的發生率。

脛腓骨遠端骨折手術治療，應注意皮膚手術切口定位、手術入路選擇和復位固定技巧。手術皮膚切口定位：起自患者小腿前外側處外踝前上方1～2 cm 部位，沿脛腓骨間趾長伸肌腱投影作一我還切口，往上延伸10～15 cm。對Pilon 骨折，單切口遠端需指向第4跖骨基底延長，并切開伸肌支持帶，以便顯露脛骨遠端內側部分。手術入路：脛骨遠端外側面經趾長伸肌和脛骨前肌之間顯露，注意保護脛前動脈和腓深神經；脛骨遠端內側面的顯露，需在切口遠端指向第4跖骨基底延長的基礎上切開伸肌支持帶，將脛骨前肌腱向外側牽開；腓骨經腓骨肌和趾長伸肌之間的軟組織平面顯露。禹寶慶等[12]認為，單切口、雙鋼板內固定治療脛腓骨遠端Pilon 骨折是一種值得推廣的手術方式。復位固定技巧：①將骨折部位的骨膜局部微創分離，先于直視下將脛骨骨折復位，對B、C 型骨折盡量保留骨塊與軟組織連續性，結合克氏針臨時固定，恢復關節面的平整，以利于達到解剖復位。再采用經皮鋼板技術將鋼板置入脛骨前外側，A 型及大部分B型應用解剖型普通鈦質鋼板固定，少部分B 型及C 型用解剖鈦質鎖定鋼板固定。②對累及后踝骨折有手術指征的，可采取經皮克氏針撬撥復位小中空拉力螺釘固定。對內踝骨折鋼板固定不到位的，可經皮撬撥克氏針固定，針尾留于皮外，6～12 周后拔除。對脛骨遠端內側嚴重粉碎，可輔助小T 型鋼板或1/3 管狀鋼板塑性后支持固定，對脛骨遠端復位后出現嚴重骨缺損的，給予植骨。

脛腓骨遠端骨折在全身骨折中占有較大比例，治療方法較多。術后出現切口延遲愈合、皮膚壞死感染等并發癥概率較高。本研究采用的單切口位于脛腓骨之間，能較好地暴露兩個部位的骨折，分別進行內固定，可明顯避免兩個切口存在的問題。一項關于單一切口內固定治療脛腓骨遠端骨折的解剖和臨床研究證實了此方法的有效性和安全性[13]。趙勇等[14-15]在脛腓骨骨折治療中采用單一切口，均取得滿意療效，術后并發癥少。臨床采用單切口雙鋼板固定治療脛腓骨遠端骨折并發癥發生率較低，值得臨床推廣應用。

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