微創經皮鋼板接骨治療脛骨骨折的臨床效果

劉小聰 王添花 黃夏雨 李光勇 吳小輝 陶 平

1.江西省景德鎮市中醫醫院骨傷一科，江西景德鎮 333000；2.江西省景德鎮市中醫醫院肛腸科，江西景德鎮 333000

脛腓骨是人體長管狀骨中較易發生骨折的部位，約占全身骨折的10%。由于脛骨前內側無肌肉覆蓋，血供較差，脛骨骨折后易出現血供不足、延遲愈合或畸形愈合[1-2]。由于脛骨特殊的解剖結構及軟組織情況，脛骨骨折的手術固定常存在一定困難。傳統的切開復位內固定治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高[3]。微創經皮鋼板具有手術不剝離骨膜、減少骨折處血運干擾、創傷小的優點，適合脛骨干干骺端骨折，處理脛骨近、遠端骨折時有明顯優勢[4]。本研究應用微創經皮鋼板接骨技術治療脛骨骨折，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011 年3 月～2014 年3 月收治的脛骨骨折患者，納入標準：閉合性脛骨骨折；骨折前患者踝關節功能正常；對研究知情同意，并按要求完成治療及隨訪。排除標準：開放性脛骨骨折，合并心腦血管病、糖尿病及精神類疾病者。共入組93 例患者，按住院號的奇偶數分為觀察組和對照組。觀察組47 例患者，男33 例，女14 例；年齡（38.6±3.4）歲；骨折Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型27 例，Ⅲ型20 例；致傷原因：交通傷30 例，墜落傷12 例，重物砸傷5 例；受傷至手術時間（74.8±5.2）h。對照組46 例患者，男30 例，女16例；年齡（37.3±2.8）歲；致傷原因：交通傷28 例，墜落傷14 例，重物砸傷4 例；骨折Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型25 例，Ⅲ型21 例，受傷至手術時間（72.6±4.7）h。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 全部患者入院后首先給予骨牽引或外固定支架臨時固定，進行消腫止痛等對癥治療，待組織腫脹消退后擇期行手術。兩組手術均采用硬膜外麻醉。

1.2.2 觀察組 采用微創經皮鋼板接骨術治療，患者取仰臥位，C 型臂X 線透視下觀察脛骨骨折端及踝部，并于體表標記骨折及內外踝的位置，選擇合適的鋼板后，在透視下根據鋼板長度在體表標記鋼板兩端位置，根據標記位置在踝關節前外側做2 個弧形切口（3 cm），牽引伸肌群，恢復骨折端和踝關節面，并采用克氏針臨時固定；采用骨膜剝離器由遠端向近端于深筋膜下骨膜外鈍性分離皮下軟組織，形成軟組織隧道，并根據脛骨前外側皮質形狀經皮下隧道由近端向遠端插入鋼板，橫跨骨折端，鋼板兩端暴露于兩切口處；X 線透視下檢查骨折復位及鋼板位置，鋼板兩端均采用3～4 枚螺釘固定[5-6]。

1.2.3 對照組 采用傳統切開復位解剖型鋼板內固定治療，以骨折處為中心在小腿下段前外側行14 cm 左右的縱形切口，清理骨折端軟組織及血塊，分離骨膜后暴露骨折端，直視下行骨折復位，復位良好后采用解剖鋼板固定。

1.2.4 術后處理 術后下肢采用彈力繃帶包扎，抬高患肢，常規抗感染治療，防止下肢靜脈血栓；術后第2 天可進行不負重下肢功能鍛煉，術后6～8 周開始下肢部分負重訓練，直到完全負重。術后前3 個月每月1 次復查X 線片，之后每3 個月檢查1 次，觀察骨折愈合情況，并了解踝關節腫脹、疼痛及活動情況。

1.3 觀察指標

統計兩組患者手術時間、術中出血量、骨痂形成時間、骨折愈合時間；術后隨訪12 個月，采用Kofoed評分標準[7]判定踝關節功能恢復情況，Kofoed 評分內容主要包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活動度（20分），評分越高踝關節功能越好（表1）。Kofoed 總評分≥90分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，<70 分為差。觀察患者切口感染、皮膚壞死、延遲愈合等并發癥發生情況。

表1 踝關節Kofoed 評分標準

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標及恢復情況的比較

觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，骨痂形成、骨折愈合時間短于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術指標及恢復情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術指標及恢復情況的比較（±s）

2.2 兩組患者術后踝關節功能的比較

93 例患者均完成12 個月的隨訪，未出現死亡或失訪情況。隨訪顯示術后3、6、12 個月時觀察組踝關節Kofoed 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后12 個月踝關節功能優良率明顯高于對照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后踝關節功能的比較

2.3 兩組患者并發癥發生率的比較

觀察組患者均未出現內固定松動斷裂、骨折不愈合、骨髓炎等嚴重并發癥；觀察組出現切口感染1 例；對照組出現切口感染4 例，皮膚壞死1 例；觀察組并發癥發生率為2.1%，明顯低于對照組的10.9%，組間比較，差異有統計學意義（χ2=3.953，P<0.05）。

3 討論

脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見，其中以脛骨干單骨折最多。脛骨是連接股骨下方支承體重的主要骨骼，脛骨中下1/3 處形態轉變，易于骨折；骨折使滋養動脈斷裂，加之脛骨中下段軟組織覆蓋少，血液循環差、代償能力低，術后易發生皮膚壞死、傷口感染、延遲愈合或不愈合等，臨床治療的難度較大[8-9]。目前脛骨中下段骨折的治療方法主要有切開復位鋼板固定、外固定支架固定、交鎖髓內釘固定、微創經皮鋼板固定等；其中切開復位鋼板固定創傷較大，易破壞骨折處血供；外固定支架舒適度較差，長期固定易引起釘孔感染，且影響踝關節鍛煉，導致踝關節僵硬，而髓內釘治療的穩定性不足；因此目前微創經皮鋼板接骨成為脛骨骨折的主要選擇。

傳統骨折治療理念的主要原則為達到解剖復位、堅強固定，但實踐顯示，過分追求解剖復位有可能嚴重破壞骨折端血運，最終導致骨折延遲愈合或不愈合，過分的固定也可能導致應力阻擋[10]。由此臨床實踐開始關注骨折愈合的生理環境，并提出生物學固定的概念，強調骨折治療以不破壞骨生長發育的正常生理環境為原則，即保護骨血供[11]。微創經皮鋼板接骨理念于20 世紀90 年代由Krettek 等[12]提出，屬于間接復位，不過分追求骨折的解剖復位，恢復軸線力線，經皮鋼板植入實現穩定固定，不破壞骨膜，盡量減少了復位或固定對骨折端血運的影響，有利于促進骨痂生長、骨折愈合。

近年來國內不少學者進行了微創經皮鋼板接骨治療脛骨骨折的研究，相對于切開復位內固定，李德勝等[13]報道，微創經皮鋼板接骨治療脛骨骨折在手術時間、術中出血、骨痂形成和骨折愈合時間及踝關節功能恢復方面均有明顯優勢；肖志林等[14]報道，微創經皮鋼板接骨治療的骨折愈合時間更短，踝關節功能更佳。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，骨痂形成、骨折愈合時間短于對照組，踝關節Kofoed 評分明顯高于對照組，切口感染、皮膚壞死發生率均明顯低于對照組，與相關文獻報道相符。

綜上所述，微創經皮鋼板接骨治療脛骨骨折，可有效保持骨折端血供，縮短骨折愈合時間，且踝關節功能及并發癥方面也有明顯優勢。但存在一定的不足，主要表現在其不適用于開放性骨折；骨折端存在軟組織或骨膜嵌插無法去除時，可能導致骨不連或延遲愈合，在應用中應引起臨床注意。

[1]楊明，張殿英，付中國，等.經皮微創接骨板技術治療脛骨遠端骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2011，13（6）：553-555.

[2]張慶，黃明，高明杰，等.經皮插入鎖定加壓鋼板微創治療脛骨中下段骨折（附16 例報告）[J].淮海醫藥，2013，31（5）：380-382.

[3]戴加平，嚴盈奇，俞葉峰，等.脛骨遠端骨折兩種治療方法的療效比較[J].中國骨傷，2009，22（5）：361-363.

[4]袁瑞新，楊鳳明.MIPO 技術治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12（3）：351.

[5]李立，陳剛，金鑫鑫，等.微創鋼板固定技術在脛骨下段遠端骨折中的應用[J].海南醫學，2009，20（12）：109-111.

[6]董強，馬寶通.微創經皮鋼板與切開復位內固定治療脛骨中下段骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20（4）：295-297.

[7]孫曉輝.微創經皮鎖定鋼板內固定術與傳統切開復位解剖鋼板內固定術治療脛骨骨折的臨床療效[J].中國實用醫藥，2015，10（2）：44-45.

[8]魏任遠.脛骨中下段骨折的微創經皮鋼板與切開復位內固定療效比較[J].中國醫藥導報，2013，10（8）：46-47，50.

[9]裴國獻，任高宏.長管狀骨骨折治療進展[J].中華創傷骨科雜志，2002，4（1）：10-14.

[10]殷詠強，朱長春，劉芳.解剖型鎖定加壓接骨板在Pilon骨折中的應用[J].中國醫藥導報，2012，9（27）：44-45.

[11]方永剛，余麗，徐水養，等.鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折[J].創傷外科雜志，2009，11（2）：175.

[12]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.New developments in stabilizationofdia -and metaphyseal fracturesof long tubular bones[J].Orthopade，1997，26（5）：408.

[13]李德勝，楊明貴，馬健，等.微創經皮與傳統切開復位內固定治療脛骨骨折的療效比較[J].重慶醫學，2012，41（21）：2164-2165.

[14]肖志林，周明昌，馮經旺，等.微創經皮鋼板接骨術結合鎖定加壓鋼板與切開復位解剖型鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（1）：91-92.

[15]曾金如，徐建英，李金華.經皮解剖鎖定鋼板微創治療脛骨下段骨折的臨床效果[J].中國當代醫藥，2014，21（27）：48-49.