高通量血液透析對尿毒癥患者失眠程度及生活質量的影響

朱 艷 王 翔 董翠婷 武文斌

1.濰坊醫學院，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市益都中心醫院腎內科，山東青州 262500

血液透析患者的失眠率明顯高于普通人群[1-2]，據報道，45%～90%的維持性血液透析患者存在失眠問題[3-4]。失眠嚴重影響患者的健康及生活[5-6]。“低質量睡眠”與透析患者的低生活質量緊密相關[7-11]，WHO 生存質量研究組認為生活質量是不同文化和價值體系中的個體對于其目標、期望、標準以及所關心的事情、有關生存狀況的體驗。生活質量調查是判斷維持性血液透析患者長期生存及預后的重要指標。尿毒癥患者的高失眠率提示尿毒癥毒素在失眠的發生、發展中具有重要作用[12-13]。盡管目前有諸多關于影響尿毒癥患者睡眠質量相關因素的報道[14-15]，但透析膜通量與失眠嚴重程度關系的研究較少。KDQOL-SFTM 量表是國際上專用于評估腎臟病與透析人群健康相關的生活質量量表。本研究旨在通過ISI 量表和KDQOLSFTM 量表探討高通量血液透析對尿毒癥患者失眠程度及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年8 月～2014 年11 月在本院行規律血液透析的120 例患者作為研究對象，隨機分為高通量血液透析（high flux hemodialysis，Hf-HD）組（61 例）和低通量血液透析（low flux hemodialysis Lf-HD）組（59 例）。Hf-HD 組中，男40 例，女21 例；年齡35～70 歲；其中慢性腎小球腎炎41 例，高血壓腎損害10 例，慢性間質性腎炎4 例，梗阻性腎病3 例，多囊腎2 例，原因不明2 例。Lf-HD 組中，男38 例，女21 例；年齡35～70 歲；其中慢性腎小球腎炎40 例，高血壓腎損害10 例，慢性間質性腎炎3 例，梗阻性腎病2 例，多囊腎2 例，原因不明1 例。入選標準：至少規律血液透析近6 個月以上；無溝通障礙；除外急性感染、急性左心衰竭、嚴重腦血管病后遺癥等急、危重癥患者，并簽署知情同意書。兩組的年齡、性別、婚姻狀況、教育狀況、就業狀況、經濟狀況、透析充分性、持續時間以及缺血性心臟疾病、糖尿病、高血壓、RLS 發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

Hf-HD 組采用德國B/BRAUN 血液透析機、F60聚砜膜透析器，血流量為250 ml/min，透析液流量500 ml，3 次/周，4 h/次。Lf-HD 組采用德國B/BRAUN 血液透析機、F8 聚砜膜透析器，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml，3 次/周，4 h/次。所有患者均給予常規降壓、骨化三醇、促紅細胞生成素等治療。

1.3 觀察指標

采用問卷調查法，問卷包括一般資料調查表、失眠嚴重程度指數（insomnia severity index，ISI）量表和腎臟病生存質量量表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM）。一般資料調查表包括年齡、性別、教育程度、就業狀況、經濟狀況、透析時間、透析充分性、原發病。ISI 量表分7 項，每項按0～4 級記分，各項累積評分為總分，評分越高，表示睡眠質量越差。KDQOL-SFTM 量表包括腎臟病透析相關生活質量（KDTA）43 項和一般健康相關生活質量（SF-36）36 項兩部分。前者包括癥狀與不適、腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、性功能、睡眠、社會支持、透析醫護人員的鼓勵和患者滿意度；SF-36 生活質量包括生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、精神健康、軀體疼痛、精力狀況和總體健康狀況。各項指標得分越高，表示生活質量越好。兩組入組及治療12 周后，根據Bastien 的方法[16]由主管護士統一發放各量表給患者，并充分講解每個問題的具體內容，使患者完全理解后填寫，不能填寫者采取患者口答、調查者代為填寫的方式。問卷當場發放，當場回收。共發放調查問卷120 份，收回有效問卷120 份，回收率和有效率均為100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 for Windows 統計軟件對數據進行處理。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后失眠嚴重程度的比較

兩組治療前的ISI 總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的ISI 總分顯著低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。Hf-HD 組治療后的ISI 總分顯著低于Lf-HD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后失眠嚴重程度的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后失眠嚴重程度的比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與Lf-HD 組治療后比較，#P＜0.05

2.2 兩組治療后KDTA 各項指標的比較

Hf-HD 組的腎病癥狀、認知功能、睡眠、患者滿意度得分顯著高于Lf-HD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后KDTA 各指標得分的比較（分，±s）

表2 兩組治療后KDTA 各指標得分的比較（分，±s）

2.3 兩組治療后SF-36 各項指標的比較

Hf-HD 組的軀體疼痛項得分顯著高于Lf-HD組，差異有統計學意義（P＜0.01）。Hf-HD 組的生理功能、生理職能、精神健康得分高于Lf-HD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療后SF-36 各指標得分的比較（分，±s）

表3 兩組治療后SF-36 各指標得分的比較（分，±s）

3 討論

隨著血液凈化技術的不斷進步以及尿毒癥毒素成分和相應生物效應的進一步明確，尿毒癥患者的治療目標已經由維持患者生命提高到改善生活質量，而睡眠又是尿毒癥患者生活的重要組成部分，提高尿毒癥患者的睡眠質量有助于改善其生活質量[17]。相關研究顯示，多種因素共同作用導致尿毒癥患者失眠，如年齡、透析充分性、腎性骨病、微炎癥狀態及貧血等，但其機制尚不清楚[18]。隨著透析齡的增加，患者各種并發癥相繼出現，如鈣磷代謝異常致皮膚瘙癢、營養不良致貧血、不寧腿綜合征等軀體病痛嚴重影響患者的睡眠質量及生活質量。

以彌散為基礎的血液透析方式能夠清除透析患者血液中的代謝廢物和毒物，調整酸堿平衡及水和電解質平衡，保持機體內環境的穩定，但低通量血液透析膜易去除小分子物質，對大、中分子毒素的清除效果較差，而以彌散、吸附及對流為基礎的高通量透析膜則可有效增強對尿毒癥患者體內大、中分子毒素及炎性介質的清除作用，糾正低鈣高磷，減少血膜反應、氧化應激及炎癥刺激，改善全身瘙癢、貧血及營養不良等透析相關并發癥的癥狀以及尿毒癥患者的睡眠狀況[19-20]。

本研究結果顯示，Hf-HD 組治療后的ISI 值顯著低于治療前及Lf-HD 組，提示Hf-HD 在改善睡眠質量方面明顯優于Lf-HD。Hf-HD 組的腎病癥狀、認知功能、睡眠、患者滿意度得分明顯高于Lf-HD 組（P＜0.05），其余腎臟病對日常生活的影響、腎臟病給生活帶來的負擔、工作狀況、社交質量、性功能、社會支持、透析醫護人員的鼓勵各項比較無差異（P＞0.05）。Hf-HD組的軀體疼痛項得分明顯高于Lf-HD 組（P＜0.01），生理功能、生理職能、精神健康三項得分高于Lf-HD 組（P＜0.05），情感職能、社會功能、活力、總體健康四項得分比較無差異（P＞0.05），提示Hf-HD 通過部分清除尿毒癥患者體內的較大分子毒素及炎性介質、甲狀旁腺素、β2-微球蛋白，糾正低鈣高磷，使尿毒癥神經、肌肉、精神系統損害等透析相關的并發癥的癥狀得到改善，從而使腎病癥狀、軀體不適、失眠、認知、睡眠、精神生理功能等有所好轉。長期透析雖然能改善尿毒癥患者腎臟病所致的癥狀，但不能完全替代腎臟功能。此外，透析費用昂貴、社會角色的改變、引起患者心理失衡。通過透析方式的選擇改變不了腎臟病給生活、家庭帶來的負擔、情感職能、工作狀況、社交質量、性功能、社會支持等社會問題，所以幫助患者最大程度回歸社會，提高生活質量也是我們的重要任務。

綜上所述，Hf-HD 通過對較大分子尿毒癥毒素的清除，能夠有效改善血液透析患者的睡眠質量及其相關生活質量。

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