維吾爾族人群慢性阻塞性肺疾病臨床研究

李玉璽 王懷振 商 勇 李際強 熊麗君 何 濤 迪拉拉 沙吉旦

1.新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院呼吸內科，新疆喀什 844000；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院綜合內科，廣州 510000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病。有報道指出，預計到2020 年慢阻肺將位居世界疾病經濟負擔的第5 位，全球死亡原因的第3 位[1]。我國40 歲以上人群中COPD 患病率8.2%[2]。COPD 急性加重（AECOPD）是COPD 患者死亡的重要因素，也是COPD 患者醫療費的主要支出部分[3]。國內研究表明，AECOPD 住院患者每人每次平均住院費用高達11 598 元人民幣[4]。AECOPD 對患者的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響[5]。AECOPD 患者常并發各種心肺疾病，最終造成呼吸衰竭[6]。COPD 在維吾爾族人群聚居地的喀什地區發病率較高。近年來無創機械通氣技術已被越來越多地應用于COPD 合并呼吸衰竭患者的治療[7]。筆者應用無創正壓機械通氣治療維吾爾族AECOPD 呼吸衰竭患者，收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2015 年6 月我院呼吸內科住院治療的維吾爾族AECOPD 呼吸衰竭患者200 例作為研究對象，診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）診斷標準[8]。200 例患者隨機分為治療組和對照組：治療組100 例，其中男52 例，女48 例，年齡34～89 歲，平均61.5 歲，病程6～18 年，平均12 年；對照組100 例，其中男55 例，女45 例，年齡34～87 歲，平均60.5 歲，病程5～17 年，平均11 年。兩組患者的各項基本信息比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規治療，給予持續低流量吸氧，氧流量為1～2 L/min，吸氧濃度為25%～30%，積極控制肺部感染，給予祛痰、止咳、平喘、通暢呼吸道、改善通氣、應用糖皮質激素及支氣管舒張劑、霧化吸入或靜脈用藥、維持酸堿電解質平衡、糾正心力衰竭及營養支持對癥等治療。治療組在上述常規治療的基礎上加用無創正壓機械通氣治療，采用德國萬曼醫療器械有限公司生產的萬特模伸多功能高端無創呼吸機（VENTI Motion Ventilation），經口鼻面罩通氣治療，采用S/T 模式，呼吸頻率為12～16 次/min，吸氣壓力（IPAP）為6～8 cmH2O，逐漸上調至12～18 cmH2O，血氧飽和度在92%以上，呼氣壓（EPAP）從2～4 cmH2O逐漸上調至6～8 cmH2O，氧濃度為30%～40%，潮氣量保持在6～8 ml/kg，持續呼吸機輔助通氣，2 次/d，每次4～6 h。兩組均密切觀察呼吸、心率、血壓、尿量，臨床癥狀體征及動脈血氣分析變化的情況。

1.3 療效判定

顯效：無呼吸困難，咳嗽、咳痰、發紺消失或明顯減輕，肺部啰音消失或明顯減少，動脈血氣分析恢復正常或明顯好轉，心肺功能改善Ⅱ級；有效：以上所述指標部分減輕，心肺功能改善Ⅰ級；無效：以上所述指標均無好轉。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0 對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

兩組患者經治療后，治療組100 例患者總有效率為93%，對照組100 例患者總有效率為71%，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血氣分析指標改善情況的比較

兩組患者治療前各項血氣指標差異無統計學意義（P＞0.05），治療后差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療前后血氣分析各項指標好轉變化均較對照組顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標改善情況的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標改善情況的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

2.3 兩組患者住院天數及轉ICU 率的比較

治療組患者平均住院天數為（11.3±2.7）d，對照組為（16.4±3.6）d，治療組平均住院天數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組轉ICU 3 例（3%），對照組12 例（12%），治療組轉ICU 率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

COPD 是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，COPD 主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害，主要并發癥有慢性呼吸衰竭、自發性氣胸、慢性肺源性心臟病等，COPD 是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，患病率和病死率居高不下。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量，造成巨大的社會和經濟負擔[9]。因此研究預防、早期發現和科學治療COPD，是各級醫務工作者的一項重大而艱巨的醫療任務。

COPD 特征性的病理生理變化是持續氣流受限導致通氣功能限制。隨著病情的發展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續擴大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重引起大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，導致肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導致無效腔樣氣量增大；也有部分肺區雖有血液灌流但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換，導致功能性分流增加，從而產生通氣與血流比例失調。同時肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少。通氣與血流比例失調與彌散障礙共同作用，導致換氣功能發生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸功能衰竭[10]。

AECOPD 患者的常規治療包括持續低流量吸氧、抗感染、祛痰、止咳、解痙平喘、改善通氣、應用支氣管舒張劑及糖皮質激素、糾正酸堿電解質失衡及心衰、營養支持對癥、改善并發癥等。COPD 合并呼吸衰竭僅常規藥物治療病情改善較緩慢，無創機械通氣相對傳統的有創機械通氣而言，具有簡便易行、非創傷性、感染率低、舒適性好、并發癥少等優點[11]。經鼻面罩方式給予無創機械通氣治療是一種療效肯定的治療方法，無創機械通氣能改善通氣和換氣功能，降低呼吸肌功耗，提高PaO2和降低PaCO2，從而改善呼吸功能及BiPAP 通氣，還可減少回心血量，降低心臟負荷，減輕肺水腫，增加心肌供氧，從而改善心功能[12]。合理應用無創通氣治療可使患者短期內SaO2達到生理水平，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，在AECOPD 期具有重要作用，其中吸氣壓幫助患者克服阻力，改善呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，同時減少無效死腔量；呼氣壓可對抗內源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，改善彌散功能，使肺泡內CO2有效排出[13]。近年來無創機械通氣技術在國內外廣泛應用于COPD 合并呼吸衰竭的治療，它能夠保持上呼吸道的正常黏膜屏障和正常的黏液纖毛運動，保持上呼吸道的溫熱濕化和防御功能，間斷上機，不影響進食，可以保證營養攝入[14]。AECOPD 期患者應用無創通氣可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機相關性肺炎等并發癥，縮短住院時間，降低病死率和插管率[15]，無創正壓通氣由于“無創”的特點使機械通氣的“早期應用”成為可能[16]。

本研究觀察結果顯示，早期應用無創正壓通氣效果更好：治療組總有效率為93%，明顯優于對照組的71%，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組血氣分析指標pH、PaO2、PaCO2的改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組平均住院天數及轉ICU 率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見應用無創正壓通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭效果明顯。新疆喀什地區是維吾爾族人群聚居地，是貧困地區，以農業為主，氣候干旱少雨，塵土天氣多，COPD 在本地區發病較高。COPD 可發生多種并發癥，其中呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病是其最常見的并發癥，嚴重影響患者的勞動能力、身心健康、生活質量及壽命。COPD常常反復急性加重，反復住院治療，治療較困難，病死率高，住院時間長，患者經濟負擔重，常可造成因病致貧、因病返貧。本研究結果表明，應用無創正壓機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭患者效果好，臨床癥狀體征消失或減輕快，血氣分析各項指標恢復改善快，能顯著升高PaO2，降低PaCO2，未發現不良反應，而且經濟，操作簡便，患者依從性好，并可減少患者的住院時間，降低轉住ICU 率，縮短患者的住院時間，減輕患者的經濟負擔，值得在臨床上推廣應用。

[1]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（Revised 2013）[EB/OL].http：//www.goldcopd.com.[2013-11-20].

[2]Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，populationbased survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（4）：753-760.

[3]Perera PN，Armstrong EP，Sherrll DL，et al.Acute exacerbations of COPD in the United States：inpatient burden and predictors of costs and mortality [J].COPD，2012，9（2）：131-141.

[4]Chen YH，Yao WZ，Cai BQ，et al.Economic analysis in admitted patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chin Med J，2008，121（7）：587-591.

[5]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014 年修訂版[J].國際呼吸雜志，2014，34（1）：1.

[6]馬聞華，梁結柱，蘇景強.無創正壓通氣治療COPD 合并呼吸衰竭44 例臨床探討[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（14）：1107-1108.

[7]韓玲.無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2013，13（1）：90.

[8]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[9]陸再英.內科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2009：62-67.

[10]葛均波.內科學[M].8 版.北京：人民衛生出版社，2014：23.

[11]任桂花.無創機械通氣治療慢性阻塞肺疾病并呼吸衰竭的臨床分析[J].河南科技大學學報（醫學版），2011，29（4）：267.

[12]李建民，關晶.無創機械通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應用[J].湖南師范大學學報（醫學版），2011，8（2）：32.

[13]賴建章，陳小會.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的臨床研究[J].中國現代醫生，2014，52（4）：9.

[14]王世波.無創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭療效分析[J].醫學綜述，2010，16（15）：2394-2395.

[15]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：261.

[16]中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.無創機械通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（2）：86.