子宮內膜癌患者微創手術的學習曲線研究

余　帥

作者單位：643020 自貢市第三人民醫院婦產科

子宮內膜癌患者微創手術的學習曲線研究

余帥

作者單位：643020 自貢市第三人民醫院婦產科

【摘要】目的通過腹腔鏡手術治療子宮內膜癌，比較術者在不同階段的手術結果，探討學習曲線在該術式中的規律。方法選取由同一組醫師連續完成的100例手術患者，按時間先后順序每25例為一組，共分成4組，代表手術的4個階段，對患者的一般資料、手術情況、術后并發癥以及病理情況等進行統計分析。結果術中出血量A組為(560.7+196.3)ml，D組為(369.5+126.2)ml，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示，C、D組出血量少于A、B組(P<0.05)。手術時間A組為(245.2+40.7)min，D組為(188.4+25.36)min，差異有統計學意義(P<0.05)，C、D組手術時間也短于A、B組(P<0.05)。而在手術并發癥發生率、淋巴結切除總數和住院時間等方面，各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論腹腔鏡子宮內膜癌微創手術的學習曲線大約為50例患者，隨著醫生手術例數的累積可明顯縮短手術時間，減少術中出血，能達到相對熟練和穩定的程度。

【關鍵詞】學習曲線；子宮內膜癌；腹腔鏡下分期手術；

Learning Curve of Minimally Invasive Laparoscopic Radical Surgery for Endometrial Cancer

YUShuai.ZigongThirdPeople'sHospital，Zigong，643020

【Abstract】ObjectiveTo compare the treatment of endometrial cancer by laparoscopic surgery in the different stages，explore the law of learning curve in this surgery and assess its clinical efficacy.Methods100 cases of endometrial cancer that were completed consecutively by a single surgical team were divided into 4 groups(n=25) based on the chronological order of surgery，on behalf of the surgery in 4 stages.General information，surgical conditions，postoperative complications and pathological conditions were statistically analyzed.ResultsThe bleeding volume was(560.7+196.3)ml in group A，and was(369.5+126.2) ml in group D，there was significant difference(P<0.05).Further comparisons between both of them showed that the bleeding volume in group C and D were less than those of group A and B(P<0.05).The operating time in group A was(245.2+40.7)min，and was(188.4+25.36)min in group D，there was significant difference(P<0.05).The operating time in group C and D was less than those of group A and B(P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications，lymphatic nodes dissection number and hospital stay among groups(P>0.05).ConclusionThe learning curve of minimally invasive laparoscopic radical surgery for endometrial cancer is about 50 cases.With the cumulative number of cases，surgeons can significantly shorten the operation time，reduce the blood loss and relatively achieve a degree of proficiency and stablity.

【Key words】Learning curve；Endometrial Cancer；Laparoscopically Assisted Surgical Staging.

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30：269～272)

全子宮切除和盆腔淋巴結的清掃是治療癌變局限于宮體的子宮內膜癌的金標準[1]。近20年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡輔助下子宮內膜癌分期手術(laparoscopically assisted surgical staging，LASS)在越來越多的患者身上得到了應用。相對于傳統的開腹手術，LASS手術在手術時間、術中出血、術后并發癥、術后恢復方面具有明顯優勢[2]。由于子宮體癌病變部位的復雜性和腹腔鏡手術操作技巧要求較高，早期開展此類手術必然會經歷一個摸索、改進、提高、穩定的過程，醫生要熟練掌握婦科基礎的腹腔鏡技術，經過特定的學習曲線才能達到穩定的操作“平臺期”[3]。本研究通過分析XX醫院100例子宮內膜癌患者行腹腔鏡下全面分期手術，總結子宮內膜癌LASS手術的學習曲線。

1資料與方法

1.1　病例選擇

以2010年7月-2013年10月在我院婦科收治住院的早期子宮內膜癌患者為研究對象。由同一名有經驗的外科醫生對103例患者進行腹腔鏡子宮內膜癌全面分期手術，按手術日期順序編號。

納入標準：①術前評估無明確盆腔外轉移；②病理檢查證實為原發性子宮內膜癌；

排除標準：①術前已行放化療者；②擬行腹腔鏡手術，經腹腔鏡探查后改為開腹手術者；

其中有3例因腫瘤體積大、術中失血多中轉開放手術，故未統計在內。因符合入組標準者共100例。所有患者術前經過詳細的病史采集、體格檢查、常規實驗室檢驗、盆腹腔CT或MRI，活檢取得子宮內膜組織送病檢，確診為子宮內膜癌(手術病理分期參照FIGO2009[4])，無手術禁忌證。將100例患者按手術時間順序依次分為4組，代表手術的4個階段，第1～25例為A組，第26～50例為B組，第51～75例為C組，第76～100例為D組。各組患者基本資料經統計學處理，無顯著性差異(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

±s)

1.2　手術方式

可能影響手術的有關疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等，改善患者營養狀況；患者術前3 d開始腸道準備；術前1 d備皮、陰道擦洗。

手術由術者及三名助手協助完成，成員均為腹腔鏡專業組成員，術者為主任醫師，具備豐富的開腹子宮內膜癌手術經驗，并有成熟的腔鏡操作基礎，助手為主治醫師。

手術遵循無瘤操作原則。采用氣管插管及靜脈復合麻醉，取膀胱截石位，留置尿管，常規消毒鋪巾。正中線臍上方約3 cm為第1穿刺孔(臍與劍突中點為第1穿刺孔)，氣腹針形成氣腹，維持氣腹壓12～15 mmHg，左右下腹相當于麥氏點處為第2、3穿刺孔，分別與第一穿刺點及臍部形成等邊三角形。在左下腹較高處再行第4穿刺孔。Trocar穿刺成功后，探查盆腹腔，取腹腔積液或腹腔沖洗液行脫落細胞學檢查，查找癌細胞。行全面的子宮內膜癌分期手術，即全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結切除術。

1.3　評價指標

手術時間、術中出血量、并發癥發生率、中轉開腹數、淋巴結切除總數和住院時間。

1.4　術后處理

術后常規預防性抗炎，鼓勵患者盡早下地活動，術后5 d開始鍛煉膀胱功能。盆腔引流管連續2 d引流小于30 ml予拔除。待病理結果，再擬定進一步治療方案。

1.5　統計學方法

2結果

2.1　各組患者手術情況比較

術中出血量A組為(560.7+196.3)ml，D組為(369.5+126.2)ml，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示，C、D組出血量少于A組(P<0.05)；C、D組出血量也少于B組(P<0.05)；A組與B組、C組與D組出血量比較，差異均無統計學意義(P=0.164、0.715)。

手術時間A組為(245.2+40.7)min，D組為(188.4+25.36)min，差異有統計學意義(P<0.05)，C、D組的手術時間也短于A、B組(P<0.05)；進一步兩兩比較結果顯示：C、D組手術時間短于A組(P<0.001)；C、D組手術時間也短于B組(P<0.01)；A組與B組、C組與D組手術時間比較，差異均無統計學意義(P=0.224、1.71，)。

各組間淋巴結切除總數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨著手術例數的累積，盆腔淋巴結切除的總數呈逐漸上升的趨勢。隨著手術例數的累積，并發癥發生率和住院時間這兩項指標也呈現下降的趨勢，但是各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，

4組中術中、術后并發癥共21例，各組并發癥發生率分別為28%、24%、20%、12%，差異無統計學意義(P=0.25)(表2)。

±s)

2.2　各組患者術后病理情況比較

100例患者(其中81例確診為子宮內膜樣腺癌，腺鱗癌11例，癌肉瘤4例，透明細胞癌2例，乳頭狀漿液性腺癌2例)中，子宮內膜腺癌是最常見的病理類型，其中中高分化78例，低分化22例(表3)。

表3　各組術后病理結果情況/例

3討論

子宮內膜癌(endometrial cancer，EC)系一組來源于上皮組織的惡性腫瘤，好發于圍絕經期女性，約占女性癌癥總數的7%，發病率僅次于子宮頸癌。臨床主要表現為絕經后陰道流液、流血或不規則出血等[5]。目前子宮內膜癌的發病機制尚不明確，可能與肥胖、糖尿病、絕經延遲、激素使用、生活方式、遺傳等因素有關。Bokhman[6]將EC分為兩型：Ⅰ型為雌激素依賴型，如功能性子宮出血導致長期月經紊亂，或卵巢排卵不暢引起的不育，使子宮內膜處于高雌激素的刺激，且無孕酮拮抗，致使子宮內膜缺少周期性改變而長期處于增生狀態，最后導致癌變。此類EC約占70%～80%，多為子宮內膜樣腺癌，分化程度高，預后良好。Ⅱ型約占10%～20%，繼發于萎縮性子宮內膜，與雌激素無關，此類多為乳頭狀漿液性腺癌，少部分為透明細胞癌、粘液腺癌等，分化低預后差。

根據FIGO2009分期[4]及NCCN 2012子宮體腫瘤臨床實踐指南[7]，對病變局限于子宮體早期患者應行分期手術，即盆腹腔沖洗液脫落細胞學檢查，全子宮及雙附件切除，盆腔淋巴結清掃術。對晚期患者則盡可能縮小腫瘤負荷，為放化療創造條件，以延長患者的生存期和存活率。

腔鏡技術因其切口小、出血少、微創傷、術后恢復快，能兼顧診斷與治療等優點，已被廣大的醫生和患者所接受。腔鏡技術已有110余年的發展歷史，其在婦科的適應癥也不斷拓寬，不僅在探查診斷、子宮肌瘤剔除、全子宮及附件切除等操作方面替代了傳統開腹手術，近年來逐步向婦科惡性腫瘤手術過渡，因此，子宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌等也成為腹腔鏡治療的手術指征[8]。由于腔鏡手術改變了外科醫師在傳統手術時所形成的習慣，且高度依賴腔鏡器械，在早期進行腔鏡手術時必須要經歷一個探索、熟練、定型的過程。微創外科專家引用“學習曲線”來描述和指導微創手術的開展。腹腔鏡手術的學習曲線主要有5個評判指標：手術時間、術中出血、術中術后并發癥、中轉開腹率、術后住院時間。學習曲線包括兩個階段：上升期和平臺期。常以上升期所需的手術例數作為衡量標準。當術者經過一定時間的實踐操作，手術操作逐漸熟練，手術療效也顯著提高，并達到相對穩定的狀態(平臺期)，手術并發癥減少[9]。難度越大的的腹腔鏡手術，術者所需手術操作的例數就越多。研究人員[10]通過對腹腔鏡全子宮切除手術資料的統計，認為術者需完成30例后并發癥發生率才會明顯下降。有學者[11]對腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術的并發癥發生率統計，術者在完成100例的并發癥率為9%，直到250例后并發癥率才降至4%。

對于開展高難度的LASS手術，需要多長時間的學習曲線才能達到穩定熟練的操作水平，國內報道較少，目前沒有一個量化的標準。本研究結果顯示：術中出血量由A組(560.7±196.3)ml降至D組(369.5±126.2)ml，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示：C、D組出血量顯著少于A、B組(P<0.05)；手術時間由A組(245.2±40.7)min降為D組(188.4±25.36)min，差異有統計學意義(P<0.05)，C、D組手術時間也短于A、B組(P<0.05)；Park 和Eltabbakh等[12]研究認為手術時間是決定學習曲線的關鍵因素。本研究結果表明：自B組以后，即開展50例手術后，手術時間較前明顯縮短；出血量也明顯減少，故我們認為LASS的學習曲線應該在50例左右。隨著手術例數的累積，盆腔淋巴結切除總數呈上升趨勢。B組的淋巴結切除總數為20.9，一般認為盆腔淋巴結切除的數目應大于20[13]，這也說明，行25例手術之后，術者手術的徹底性也趨于穩定。

由于在腹腔鏡下開展惡性腫瘤手術難度大，風險高，根據我們LASS手術經驗表明：①詳細制定手術規范，優化手術步驟；②組成一支配合默契的腹腔鏡手術團隊，固定成員，有利于提高手術效率，縮短手術時間，改善手術效果。③初期開展時應從簡單病例開始，增加手術頻度，積累經驗后再挑戰復雜手術，這有助于快速積累手術信心、減少手術中轉率，避免嚴重手術并發癥，達到相對熟練和穩定的程度，使術者平穩地達到學習曲線的平臺。

參考文獻

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(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-08修回日期 2014-10-10)

中圖分類號：R737.33

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)02-0269-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.034