彌漫浸潤型胃癌患者預后的影響因素分析

付　強　寇　玉　張永磊　韓廣森　 謝建國

作者單位：450000 鄭州大學附屬腫瘤醫院(付　強，張永磊，韓廣森，謝建國)；510006 廣州中醫藥大學基礎醫學院(寇　玉)

彌漫浸潤型胃癌患者預后的影響因素分析

付強寇玉張永磊韓廣森 謝建國

作者單位：450000 鄭州大學附屬腫瘤醫院(付強，張永磊，韓廣森，謝建國)；510006 廣州中醫藥大學基礎醫學院(寇玉)

【摘要】目的探討影響彌漫浸潤型(BormannⅣ型)胃癌患者的獨立預后因素。方法回顧性分析83例經手術治療及病理檢查證實為彌漫浸潤型胃癌患者的臨床病理資料和隨訪結果，采用Kaplan-Meier法進行生存分析，采用Log-rank檢驗進行比較。結果CA199≤40 U/L患者中位生存時間為19個月，CA199>40 U/L 患者中位生存時間為5個月。全組患者均獲得隨訪，中位生存時間為15個月，1、3、5年總生存率分別為55.4%、21.1%和11.9%。單因素分析顯示，手術方式、遠處轉移、CA199水平、淋巴結轉移情況、腫瘤侵犯深度是影響BormannⅣ型胃癌患者預后的重要因素(P<0.05)，而患者年齡、性別、CEA及CA724水平與預后無關(P>0.05)。結論手術方式、遠處轉移、CA199水平、淋巴結轉移情況、腫瘤侵犯深度是影響BormannⅣ胃癌患者預后的重要因素。

【關鍵詞】BormannⅣ胃癌；CA199；病理學；臨床；預后

Prognostic Factors of Patients with Diffuse Infiltrative -type Gastric Cancer

FUQiang，KOUYu，ZHANGYonglei，etal.CancerInstituteandHospitalofZhengzhouUniversity，HenanTumorHospital，Zhengzhou，450000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the independent prognostic factors of survival for diffuse infiltrative-type gastric cancer (BormannⅣtype).MethodsThe clinicopathological and follow-up data of 83 patients with diffuse infiltrative-type gastric cancer who were diagnosed by surgical resection and pathology were analyzed retrospectively.The survival was estimated using Kaplan-Meier method and compared by log-rank test.ResultsMedian survival of patients with CA199 ≤40 U/L was 19 months，median survival of patients with CA199>40 U/L was 5 months.All the 83 patients were followed up.The median survival was 15 months，and the overall 1-，3-，5-year survival rates were 55.4%，21.1% and 11.9%，respectively.Univariate analysis showed that surgical approach，distant metastasis，CA199，lymphatic invasion and depth of invasion were prognostic factors of BormannⅣ type gastric cancer(P<0.05)，while gender，age，CEA and CA724 were not significantly correlated with prognosis.ConclusionSurgical approach，distant metastasis，CA199，lymphatic invasion and depth of invasion are prognostic factors of BormannⅣ type gastric cancer.

【Key words】BormannⅣ type gastric cancer；CA199；Pathology；Clinical；Prognosis

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:242～244)

彌漫浸潤型胃癌(Borrmann Ⅳ型)生長方式異于其他各型胃癌，腫瘤細胞向黏膜下層、肌層、漿膜層浸潤，最終使黏膜皺襞消失，胃腔變小，胃壁全層增厚變硬，堅如皮革，又稱皮革胃。Borrmann Ⅳ型胃癌患者因其獨特的生物學行為，早期診斷十分困難[1]。本研究回顧性分析2006年5月-2011 年 8月河南省腫瘤醫院普外科收治的83例患者的臨床治療，病理及隨訪資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2006年5月-2011 年8月，河南省腫瘤醫院普外科收治胃癌2 189例，其中83例符合WHO新標準的彌漫浸潤型胃癌，占同期所有胃癌患者的3.79%，其中男性54例，女性29例，年齡21～86歲，中位年齡56歲。術前均檢測腫瘤標志物CEA、CA199、CA724水平。入組患者術前均未行化療和免疫治療，且均未出現吻合口瘺、嚴重腹腔感染和圍手術期死亡。

1.2　診斷

本組患者上腹部飽脹疼痛不適51例(61.4%)，吞咽困難21例(25.3%)，食欲減退、消瘦者11例(13.3%)，患者術前均行胃鏡及病理檢查，結合腫瘤標志物檢測、上消化道造影、上腹部增強CT及腹部彩色多普勒檢查。確診依靠病理結果，病理診斷經過多位病理科醫生統一采用盲法閱片得出。

1.3　治療

患者均經手術治療，因腹腔廣泛轉移及遠處轉移無法切除僅行剖腹探查術18例，或胃空腸吻合術12例，兩者共30例(36.1%)；R0切除46例(55.4%)，其中聯合臟器切除3例，全胃加胰體尾加脾臟切除2例，遠端胃加橫結腸部分切除1例；R1/2切除7例(8.4%)，其中5例為上切緣受累，2例下切緣受累。術后2周后行全身靜脈化療，化療方案為FOLFOXIV或FOLFOXVI，化療6個周期，其中13例因不能耐受終止化療。

1.4　隨訪

隨訪方式有定期門診復查、電話隨訪，隨訪截止時間為2012年8月，全組患者均獲得隨訪。

1.5　統計學方法

數據應用SPSS 17.0統計軟件進行分析。Kaplan-Meier生存曲線計算術后生存率；Log-rank檢驗單因素預后分析；P<0.05作為差異有統計學意義。

2結果

2.1　臨床特點

組織學類型及分化程度：53例手術切除患者中中分化腺癌5例，低分化腺癌32例，混合型16例(低分化腺癌伴黏液腺癌7例，低分化腺癌伴印戒細胞癌9例)。腫瘤部位：部分胃61例，全胃22例。淋巴結轉移：手術切除的53例患者中淋巴結轉移pN0(0枚)22例，pN1(1～2枚)6例，pN2(3～6枚)12例，pN3(>6枚)13例。腫瘤最大直徑≤5 cm 14例，>5～<10 cm 24例，≥10 cm 15例。腫瘤侵犯深度：侵及深肌層8例；侵及漿膜層38例；侵及漿膜外7例。

2.2　生存情況

全組83例彌漫浸潤型胃癌患者1、3、5年總生存率分別為55.4%，21.1%和11.9%，中位生存時間為15個月(圖1)。46例行R0切除患者1、3、5年生存率分別為87.0%、34.2%和18.2%，中位生存時間為27個月；7例行R1/2切除1、3、5年生存率分別為85.7%、28.6%和0，中位生存時間為17個月(圖2)。未切除患者1、3、5年生存率均為0，中位生存時間為4個月，經手術切除的患者生存時間明顯長于未切除患者(P<0.05)，見表1。

所有患者術前均檢測CEA、CA199，CA724水平，結果顯示CEA、CA724水平升高與患者生存率無關，而CA199水平與患者生存率有關(表1)，CA199≤40 U/L者與CA199>40 U/L者5年生存率分別為14.8%和0，中位生存時間分別為19個月和5個月，生存曲線見圖3。

圖1　彌漫浸潤型胃癌患者總生存曲線圖

圖2　不同手術方式患者生存曲線

圖3　CA199值升高與未升高患者生存曲線圖

2.3　預后影響因素單因素分析

由表1可見，手術方式、遠處轉移、CA199、腫瘤部位、淋巴結轉移情況、腫瘤侵犯深度與彌漫浸潤型胃癌患者預后顯著相關(P均<0.05)，而患者年齡、性別、CEA、CA724水平與其預后無關。

表1　影響彌漫浸潤型胃癌預后的單因素分析

3討論

流行病學研究，彌漫浸潤型胃癌的發病率有較大的偏差，它占同期胃惡性腫瘤的3%～19%[2]，本研究發現我院彌漫浸潤型胃癌占同期胃惡性腫瘤的3.79%，與研究報道的基本一致。經手術切除的BorrmannⅣ型胃癌患者的5年生存率僅為0～17%，而其他類型的胃癌患者5年生存率為35%～70%明顯高于BorrmannⅣ型胃癌患者[3-4]，本研究5年生存率為11.9%。

胃癌單用胃鏡篩選是不全面的，胃鏡檢查遺漏或活檢未能證實的胃癌，由X線鋇餐作出診斷的情況并非少見[5]。馬晉平等研究發現BorrmannⅣ型胃癌有較高的術前活檢陰性率(15.9%)，明顯高于其他Borrmann分型的胃癌患者[6]。本研究聯合腫瘤標志物檢測、上消化道造影、上腹部增強CT及腹部彩色多普勒檢查，增加了確診率。有研究顯示胃鏡檢查16例，僅5例確診為皮革胃。胃鏡組織活檢16例次，取樣56塊，僅4例次，8塊組織確診為皮革胃[7]。本研究表明每位患者活檢1～6次，平均4次。術前確診十分困難。

根治性切除治療是影響彌漫浸潤型胃癌預后的唯一有效的治療方法[8-9]。R1與R2相比對預后的影響無統計學意義[8]。研究發現手術方式與彌漫浸潤型胃癌的預后有顯著性關系(P<0.001)[10]。本研究的單因素分析表明手術切除組患者的生存率明顯優于未切除組，提示是否行切除手術是影響彌漫浸潤型胃癌患者預后的重要因素之一。本研究18例行剖腹探查術，12例行胃空腸吻合術，兩者占36.1%，這部分患者預后很差，在手術中未能獲益，且嚴重影響患者預后，這部分患者的中位生存時間為4個月，未能超過半年。

CA199升高與淋巴結轉移情況和腹腔種植相關[11]，CA724與腫塊大小相關[12]，單因素預后分析采用Log-rank檢驗發現CA199>45導致很低的5年生存率(P=0.007)[10]，本研究顯示CA199>40時5年生存率為0，單因素分析表明CA199>40是影響彌漫浸潤型胃癌患者預后的重要因素之一。大部分患者確診時已有淋巴結轉移和遠處轉移。87.5%的患者有淋巴結轉移其中一半已經有腹腔種植[13]，導致5年生存率極低。本研究出現遠處轉移的患者35例(42.2%)，M0中位生存時間為25個月，M1中位生存時間為5個月，是否遠處轉移與預后相關。

綜上所述，Borrmann IV型胃癌常伴全胃腔侵犯、漿膜層浸潤、腹膜種植和胃周淋巴結腫大，惡性程度高，發展快，治療效果不佳，診斷困難且預后較差，手術方式、遠處轉移、CA199、腫瘤部位、淋巴結轉移情況、腫瘤侵犯深度是影響患者預后的重要因素。因此早期診斷和行根治性手術是提高彌漫浸潤型胃癌患者生存率的關鍵。

參考文獻

[1]Li C，Oh SJ，Kim S，et al.Macroscopic borrmann type as a simple prognostic indicator in patients with advanced gastric cancer〔J〕.Oncology，2009，77(3-4)：197-204.

[2]Sah BK，Zhu ZG，Chen MM，et al.Gastric cancer surgery and its hazards：post operative infection is the most important complication〔J〕.Hepatogastroenterology，2008，55(88)：2259-2263.

[3]Ahn HS，Lee HJ，Yoo MW，et al.Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-yearperiod〔J〕.Br J Surg，2011，98(2)：255 - 260.

[4]Park JC，Lee YC，Kim JH，et al.Clinicopathological features and prognostic factors of proximal gastric carcinoma in a population with high helicobacter pylori prevalence：a single-center，large-volume study in korea〔J〕.Ann Surg Oncol，2010，17(3)：829 - 837.

[5]楊勝利，韓彩云，鄧樹忠，等.39例早期胃癌的內鏡及X線資料分析〔J〕.中華消化內鏡雜志，2000，17(3)：162.

[6]馬晉平，陳劍輝，蔡世榮，等.Borrmann 1V型進展期胃癌的臨床病理特點與預后分析〔J〕.中華醫學雜志，2012，92(36)：2534-2537.

[7]李中華，孫劍利，郭旭，等.X線、內鏡、超聲、CT對皮革胃的聯合診斷價值分析〔J〕.實用醫藥雜志，2011，28(5)：424-425.

[8]Kodera Y，Ito S，Mochizuki Y，et al.The number of metastatic lymph nodes is a significant risk factor for bone metastasis and poor outcome after surgery for linitis plastica-type gastric carcinoma〔J〕.World J Surg，2008，32(9)：2015-2020.

[9]Mastoraki A，Papanikolaou IS，Sakorafas G，et al.Facing the challenge of managing linitis plastica-review of the literature〔J〕.Hepatogastroenterology，2009，56(96)：1773-1778.

[10]Schauer M，Peiper M，Theisen J，et al.Prognostic factors in patients with diffuse type gastric cancer(linitis plastica) after operative treatment〔J〕.Eur J Med Res，2011，16(1)：29-33.

[11]Park JC，Lee YC，Kim JH，et al.Clinicopathological aspects and prognostic value with respect to age：an analysis of 3，362 consecutive gastric cancer patients〔J〕.J Surg Oncol，2009，99(7)：395-401.

[12]Gaspar MJ，Arribas I，Coca MC，et al.Prognostic value of carcinoembryonic antigen，CA19-9，and CA72-4 in gastric carcinoma〔J〕.Tumor Biol，2001，22(5)：318-322.

[13]Greene FL，Page DL，Fleming ID，et al.AJCC cancer staging manual〔M〕.6thed，New York，Springer，2002.

(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-06-26修回日期 2015-01-04)

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)02-0242-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.026

通訊作者：謝建國