克氏針張力帶鋼絲和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外1/3骨折的對比研究

杜晨光，孫屹梅，陳　偉，吳麗榮，息子龍，耿博民(.河北省衡水市第五人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 05000；.河北省衡水市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 衡水 05000；.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 05005)

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·論著·

克氏針張力帶鋼絲和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外1/3骨折的對比研究

杜晨光1，孫屹梅2，陳偉3，吳麗榮1，息子龍1，耿博民1(1.河北省衡水市第五人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 衡水 053000；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的對比分析克氏針張力帶鋼絲和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨外1/3骨折的效果。方法回顧性分析47例鎖骨外1/3骨折患者的臨床資料，將其中采用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定者22例納入A組，采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定者25例納入B組。比較2組手術(shù)時間、X線投照時間、失血量以及并發(fā)癥等；應(yīng)用Karlsson評分評估患者肩部功能恢復情況。結(jié)果A組手術(shù)時間、失血量均明顯少于B組(P<0.01)，2組X線投照時間、優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論采用克氏針張力帶鋼絲固定治療鎖骨外1/3骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血量少，肩部功能恢復好。

[關(guān)鍵詞]鎖骨；骨折固定術(shù)，內(nèi)；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.022

鎖骨骨折占全身骨折的4.30%，其中鎖骨外側(cè)1/3骨折占鎖骨骨折的比例，AO-OTA分型占25.48%，Allman分型占24.62%[1]，多由直接暴力造成。有學者認為鎖骨外側(cè)1/3骨折可采取非手術(shù)治療[2-3]，移位的鎖骨外側(cè)1/3骨折，非手術(shù)治療難以解剖復位并有效維持骨折對位，發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合風險較高[4-5]，因此建議手術(shù)治療[6-7]。治療鎖骨外側(cè)1/3骨折的手術(shù)方法包括克式針張力帶鋼絲固定或鎖骨鉤鋼板固定，哪種手術(shù)方法治療效果更好仍然存在爭議。本研究比較克式針張力帶鋼絲固定和鎖骨鉤鋼板固定治療鎖骨外側(cè)1/3骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2014年5月河北省衡水市第五人民醫(yī)院鎖骨外1/3骨折、隨訪時間超過1年的患者47例，將其中采用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定者22例納入A組，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定者25例納入B組。A組男性16例，女性6例，年齡21～85歲，平均(43.0±16.6)歲，受傷至手術(shù)時間(3.3±1.7) d；根據(jù)AO分型15-Ⅱa 3例，15-Ⅱb 17例，15-Ⅱc 2例；致傷原因為車禍傷19例，高處墜落傷3例。B組男性19例，女性6例，年齡19～72歲，平均(41.3±16.0)歲，受傷至手術(shù)時間(3.2±1.6) d；根據(jù)AO分型15-Ⅱa 3例，15-Ⅱb 19例，15-Ⅱc 3例；致傷原因為車禍傷21例，高處墜落傷4例。2組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、AO分型、致傷原因等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：年齡>18周歲，單側(cè)骨折。排除標準：伴同側(cè)肱骨近端骨折；伴同側(cè)肩胛骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位；合并顱腦損傷，影響隨訪時功能評估。

1.3手術(shù)方法2組均采用頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法，取仰臥位，患肩墊薄枕，顯露骨折端后，清除骨折端積血及嵌插軟組織。A組行克氏針張力帶治療[8-10]，肩峰端小切口，將骨折復位后自遠端順行打入克氏針，觀察有無受損的周圍組織，剪除多余部分克氏針，張力帶鋼絲綁匝固定牢靠后并術(shù)中被動活動患肢查看骨折固定穩(wěn)定。B組行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定[11-14]，手術(shù)切口為肩峰弧形切口，骨折復位后鋼板鉤部插入于肩峰下，維持復位固定鋼板。沖洗切口后逐層關(guān)閉，適時進行患肩功能鍛煉[13]。

1.4觀察指標觀察2組手術(shù)時間、X線投照時間、失血量；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。拍攝X線片觀察骨折愈合情況[15]，應(yīng)用Karlsson評分[16]評估患者肩部功能恢復情況：優(yōu)為經(jīng)治療術(shù)后半年患肩無疼痛、活動自如，上肢肌力恢復正常，X線顯示骨折愈合；良為術(shù)后半年患肩輕度疼痛，與對側(cè)比較患肩活動稍受限，為90～180 °，X線顯示骨折未完全愈合；差為術(shù)后患肩疼痛無明顯改善，患肩活動受限，<90 °，X線顯示骨折未愈合。

1.5統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

A組手術(shù)時間、失血量均明顯少于B組(P<0.01)，2組X線投照時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者隨訪時間均>12個月，根據(jù)Karlsson評分A組優(yōu)良率為90.9%(20/22例)，B組優(yōu)良率為84.0%(21/25例)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表12組手術(shù)情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)X線投照時間(s)失血量(mL)A組2245.0±5.757.0±5.350.9±8.1B組2560.0±9.157.8±6.0100.0±11.9t6.6570.51216.284P0.0000.6110.000

表2　2組治療效果比較　(例數(shù))

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　(例數(shù))

3討論

鎖骨外1/3骨折根據(jù)骨折AO分型可分為Ⅱa、b、c 3個亞型。本研究2組患者多為b型，與致傷機制有很大關(guān)系，多為戶外活動中直接外力或交通事故直接暴力導致，大部分患者明顯移位。由于肩關(guān)節(jié)活動時可以帶動骨折遠端一起活動，骨折難以復位并有效維持。肩鎖關(guān)節(jié)囊匯入肩鎖韌帶，鎖骨外1/3骨折常可損傷到肩鎖關(guān)節(jié)囊，易造成肩鎖關(guān)節(jié)囊陳舊性損傷及其他并發(fā)損傷，非手術(shù)治療易造成骨折不愈合、創(chuàng)傷性肩鎖關(guān)節(jié)炎和肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。鎖骨外1/3骨折的穩(wěn)定恢復可以降低鎖骨外1/3骨折不愈合率，所以手術(shù)治療移位的鎖骨外1/3骨折應(yīng)為治療首選[17]。對于不穩(wěn)定的鎖骨外1/3骨折在臨床工作中應(yīng)盡早手術(shù)治療，以恢復鎖骨正常解剖關(guān)系和肩關(guān)節(jié)功能。

本研究將鎖骨外1/3骨折患者根據(jù)治療方法分為2組，A組應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)[10]，小切口微創(chuàng)治療為原則，可滿足患者對切口美觀的要求，在直視下將骨折復位，順行打入克氏針，為防止克氏針旋轉(zhuǎn)、松動、斷裂，交叉打入2根，固定可靠。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)切線位投照可以更好地判斷克氏針需要保留的長度[18]，在透視固定滿意后將克氏針針尾折彎剪斷，同時應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)，包繞鋼絲張力帶固定，在肩縫端綁匝牢靠后剪斷包埋于皮下。該技術(shù)骨膜剝離較少，可有效降低發(fā)生骨折端感染[19]、骨折不愈合[13,20]的風險，減少患者肩鎖關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、肩峰下撞擊征等術(shù)后并發(fā)癥[21-22]的發(fā)生率。可早期行患肢活動，盡快恢復患肩功能，待隨訪拍攝X線片提示骨折愈合后，局部麻醉下切開針尾小切口將克氏針及張力帶鋼絲取出，減少了二次手術(shù)的創(chuàng)傷及麻醉并發(fā)癥，患者易于接受。該技術(shù)的缺點是可發(fā)生克氏針松動或斷裂，本組發(fā)生1例松動，可能與術(shù)后患側(cè)上肢早期活動有關(guān)。

B組采用鎖骨鉤鋼板治療。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定在近年來是治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種常用的治療方法，其固定牢靠，解剖型設(shè)計，不損傷關(guān)節(jié)面，插入到肩峰下間隙，維持骨折復位。但在肩峰下置放易導致如下并發(fā)癥：肩峰下撞擊[12,23]、肩峰下骨磨損、鎖骨再骨折、鎖骨鉤鋼板螺釘松動拔出、鎖骨鉤鋼板鉤尖從肩峰穿出、鋼板斷裂、異位骨化等[21-22]。B組術(shù)后優(yōu)良率為84.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，A組術(shù)后優(yōu)良率為90.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%，2組優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。B組較A組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，這與手術(shù)切口較大有關(guān)，術(shù)后感染風險亦高。此外，應(yīng)用鎖骨接骨板術(shù)中需廣泛剝離骨膜，易導致骨折不愈合，術(shù)后肩峰下固定可致肩峰下撞擊征、肩鎖關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬。應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定，患肢術(shù)后活動受限，影響功能恢復[3]。鎖骨鉤鋼板術(shù)后二次手術(shù)取出創(chuàng)傷也較大，需行神經(jīng)阻滯麻醉，增加感染及麻醉后并發(fā)癥發(fā)生風險，可能造成周圍組織損傷，且費用偏高，加重家庭經(jīng)濟負擔。

總之，鎖骨遠端骨折，尤其是有移位的鎖骨外1/3骨折，可應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)治療，其操作簡單，手術(shù)時間短，出血量少，創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后早期活動，肩部功能恢復好，骨折愈合后內(nèi)固定物可在局部麻醉下微創(chuàng)取出，便于基層醫(yī)院開展。術(shù)中利用C形臂行肩鎖關(guān)節(jié)軸位、切線位透視有助于判斷患者是否合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位以及確定留存合適長度的克式針。應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)治療鎖骨外1/3骨折，費用低廉，有助于減輕患者家庭經(jīng)濟負擔。如何提高克式針張力帶技術(shù)固定的牢固程度，降低克式針張力帶松動、脫出及斷裂的風險，將有助于進一步提高該技術(shù)的有效性。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R683.411

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1444-03

[作者簡介]杜晨光(1980-)，男，河北衡水人,河北省衡水市第五人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事骨科疾病診治研究。

[基金項目]衡水市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃(201432Z)

[收稿日期]2015-07-08；[修回日期]2015-08-19