剪切波速度成像技術在橋本甲狀腺炎中的臨床應用

田　暉，張悅娜，劇紅娟，劉振通，曹艷梅，張彤迪*(.河北醫科大學第二醫院超聲科，河北 石家莊 050000； .河北省任丘市人民醫院超聲科，河北 任丘 06550；.河北省滄州市人民醫院超聲科，河北 滄州 06000)

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·論著·

剪切波速度成像技術在橋本甲狀腺炎中的臨床應用

田暉1，張悅娜1，劇紅娟1，劉振通2，曹艷梅3，張彤迪1*(1.河北醫科大學第二醫院超聲科，河北 石家莊 050000； 2.河北省任丘市人民醫院超聲科，河北 任丘 062550；3.河北省滄州市人民醫院超聲科，河北 滄州 061000)

[摘要]目的探討聲輻射力脈沖成像技術(acoustic radiation force impulse，ARFI)在橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT)的臨床應用價值。方法選擇臨床診斷為HT的患者80例，健康志愿者40例作為正常對照組。2組均進行甲狀腺的ARFI成像和二維超聲掃查。結果HT患者二維聲像圖分為彌漫增粗型、彌漫小片狀回聲減低型和網格型； HT甲狀腺功能正常組剪切波速度(shear wave velocity,SWV)值

[關鍵詞]橋本甲狀腺炎；聲輻射力脈沖成像技術；剪切波速度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.013

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，臨床表現不典型，多數病例以頸部腫大或HT甲狀腺功能減退癥狀首次就診。臨床醫生多通過觸診和傳統的超聲檢查來評價病情的進展。本研究應用聲輻射力脈沖成像技術(acoustic radiation force impulse，ARFI)評價HT患者的甲狀腺組織硬度，觀察不同臨床類型、不同二維超聲表現及不同血流剪切波速度(shear wave velocity,SWV)的變化，旨在探討SWV在HT中的臨床應用價值，期望為臨床評估HT的進展提供新的觀察指標。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月—2015年4月河北醫科大學第二醫院門診或住院收治的臨床診斷為HT的患者80例，男性8例，女性72例，年齡12～68歲，平均(38.1±13.9)歲。多以頸部腫大就診，均未經過藥物和手術治療。其中甲狀腺功能正常(HT甲狀腺功能正常)組20例，甲狀腺功能減低(HT甲狀腺功能減退)組42例，甲狀腺功能亢進(HT甲狀腺功能亢進)組18例。選取同期實驗室檢查及甲狀腺超聲正常的健康志愿者40例為對照組，男性6例，女性34例，年齡15～70歲，平均(35.6±11.3)歲，HT組與對照組性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標準符合2008中國甲狀腺疾病診治指南[1]中HT的診斷標準：①彌漫性甲狀腺腫大，尤其峽部增大明顯；②超聲顯示甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體滴度顯著增高；③甲狀腺不腫大，但抗體滴度高，伴有甲狀腺功能減低臨床表現；④細胞學穿刺活組織檢查或術后病理確診。除外彌漫性甲狀腺結節患者。

1.3方法Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率范圍7～9 MHz，配備ARFI成像技術軟件。患者取平臥位，充分暴露頸部，仔細觀察甲狀腺形態、邊界及內部回聲，保存圖像；應用彩色多普勒血流顯像記錄血流0～Ⅲ分級[2]，測量甲狀腺上動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)和血流的阻力指數(resistive index,RI) 切換至ARFI成像的VTQ自動測量模式，囑患者屏住呼吸，取樣框放置在所要測量的部位，按下update鍵，自動測量SWV值。分別測量甲狀腺兩側葉上極、中極、下極的SWV，各測量5次，取平均值；測量時盡量避開組織內血管，囑患者屏住呼吸；如果所測組織超出測量范圍(9 m/s)時、SWV值超過9 m/s時、無法測量出現×.×× m/s時，當作9 m/s統計。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用構成比χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1HT聲像圖回聲類型和血流分級對照組的回聲類型全部正常；HT的回聲類型分為增粗型、小片狀回聲減低型和網格型，HT甲狀腺功能亢進組和HT甲狀腺功能減退組的各回聲類型的構成比高于HT甲狀腺功能正常組(P<0.05)。HT甲狀腺功能正常組與HT甲狀腺功能亢進組的血流分級差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　HT不同回聲類型及血流分級比較

*P<0.05與HT甲狀腺功能正常組比較(χ2檢驗或秩和檢驗)

2.2各組SWV和血流動力學參數比較HT甲狀腺功能正常組、HT甲狀腺功能亢進組和HT甲狀腺功能減退組SWV高于對照組(P<0.05)；HT甲狀腺功能亢進組和HT甲狀腺功能減退組高于HT甲狀腺功能正常組(P<0.05)，HT甲狀腺功能減退組高于HT甲狀腺功能亢進組(P<0.05)。HT甲狀腺功能亢進組和HT甲狀腺功能減退組PSV高于對照組和HT甲狀腺功能正常組(P<0.05)，HT甲狀腺功能減退組低于HT甲狀腺功能亢進組(P<0.05)。HT甲狀腺功能亢進組RI高于對照組和HT甲狀腺功能正常組(P<0.05)，HT甲狀腺功能減退組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2各組SWV和血流動力學參數比較

Table 2Comparison in SWV of different

thyroid ultrasonograms

組別例數SWV(m/s)PSV(cm/s)RI對照組401.87±0.0528.68±2.960.52±0.07HT甲狀腺功能正常202.40±0.14*38.61±14.800.51±0.06HT甲狀腺功能亢進182.52±0.24*#78.95±26.36*#0.57±0.07*#HT甲狀腺功能減退422.66±0.23*#△46.25±23.28*#△0.48±0.06* F147.32432.2788.373 P0.0000.0000.000

*P<0.05與對照組比較#P<0.05與HT甲狀腺功能正常組比較△P<0.05與HT甲狀腺功能亢進組比較(q檢驗)

2.3HT聲像圖表現HT患者二維聲像圖分為3型：增粗型(圖1)、小片狀回聲減低型(圖2)和網格型(圖3)。其中24例(30.0%)為彌漫性回聲增粗型(增粗型)，18例(22.5%)為彌漫性小片狀回聲減低型(小片狀回聲減低型)，38例(47.5%)為彌漫性回聲減低并網格型(網格型)。HT甲狀腺功能亢進組以增粗型為主，HT甲狀腺功能減退組以網格型為主。

圖1HT患者彌漫性回聲增粗型聲像圖超聲表現(顯示取樣深度1.0 cm時，SWV為2.31 m/s，較正常甲狀腺組織硬度增加，該患者出現甲狀腺功能亢進)

Figure 1The two-dimensional ultrasound showed the features of the platelet hypoechoic area in HT

圖2HT患者二維聲像圖表現為小斑片狀低回聲型(顯示取樣深度1.1 cm時，SWV為2.45 m/s,較正常甲狀腺組織硬度增加，該患者實驗室檢查顯示甲狀腺動能正常)

Figure 2The shear wave velocity of platelet hypoechoic

圖3HT患者網格狀回聲型聲像圖表現(顯示取樣深度1.5 cm時，SWV為4.27 m/s，較正常甲狀腺組織硬度明顯增加，該患者出現甲狀腺功能減退)

Figure 3The two-dimensional ultrasound showed the features of the gridding hyperechoic in HT

3討論

ARFI是近幾年興起的超聲彈性成像技術，利用聚焦聲脈沖作用于組織感興趣區，使其產生瞬時微米級位移，其大小與組織彈性相關，能客觀反映組織感興趣區彈性，SWV越大，說明組織的硬度越大。近年來國內外學者多側重于研究SWV對甲狀腺結節良惡性鑒別[3-4]，對甲狀腺彌漫性疾病的研究較少。傳統超聲對甲狀腺彌漫性疾病有一定的診斷價值，但是特異性不高，ARFI中的SWV技術能否成為診斷甲狀腺彌漫性疾病的有力工具，是當前需要研究的熱點。

HT是一種自身免疫性疾病，90%以上發生于女性，近年來呈上升趨勢[5]。HT患者的甲狀腺功能可以表現為正常、亢進或減低。甲狀腺組織合成的甲狀腺素[三碘甲狀腺原氨酸(tri-iodothyronine，T3)，四碘甲狀腺原氨酸甲狀腺素(thyroxine,T4)]儲存在甲狀腺濾泡的膠質中，甲狀腺素的合成與分泌受大腦皮質及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)的調節和控制。早期由于一些濾泡受到破壞，其內的甲狀腺素釋放入血，可有輕度的一過性甲狀腺功能亢進，血清T3、T4水平可正常或升高，TSH會下降；隨著濾泡進一步破壞，造成T3、T4合成不足，TSH代償性升高，甲狀腺功能減低。病程中也可以出現血清T3、T4水平及TSH水平均在正常范圍。甲狀腺濾泡受毀損的程度決定了HT的功能狀態。

治療HT的手段主要以內科治療為主，控制甲狀腺的功能，改善臨床癥狀[6]。過去的研究已經表明二維超聲和甲狀腺組織血流豐富的程度無法判斷HT患者的功能狀態[7-8]。本研究也顯示了HT甲狀腺功能亢進組中61.1%(11/18)、HT甲狀腺功能正常組中15.0%(3/20)以及HT甲狀腺功能減退組38.1%(16/42)患者超聲均呈現“火海征”。這顛覆了過去某些學者認為“火海征”是甲狀腺功能亢進特征性表現的論點[9]。本研究中部分HT甲狀腺功能減退患者甲狀腺組織內血流豐富，RI低于HT甲狀腺功能正常患者和HT甲狀腺功能亢進患者，且甲狀腺上動脈PSV低于HT甲狀腺功能亢進患者。這與李泉水等[2]的結論一致，可能是當甲狀腺功能減低時，分泌增多的TSH刺激甲狀腺腺體組織及腺體內血管代償性增生，濾泡間血管管腔出現擴張、充血，即呈現腺體組織內豐富的血流信號，而甲狀腺上動脈流速并不增加。甲狀腺上動脈的PSV及其RI的增加或許能成為鑒別HT甲狀腺功能亢進患者和血流豐富的HT甲狀腺功能減退患者的指標之一。

隨著病程的不斷進展，甲狀腺組織大部分被纖維組織所取代，甲狀腺已無增生的能力，此時彩色多普勒顯示血流信號不明顯增加。本研究中23.8% (10/42)的HT甲狀腺功能減退患者血流信號稀疏，甲狀腺質度變硬，SWV測值較高達到4.27 m/s,明顯高于HT甲狀腺功能亢進組和HT甲狀腺功能正常組。

本研究中，HT甲狀腺功能亢進組二維超聲表現多為增粗型，片狀減低型甲狀腺多為甲狀腺功能正常或甲狀腺功能減退，網格型在HT甲狀腺功能減退組及HT甲狀腺功能正常組中發生率較高。二維超聲的分型可以用HT的病理發展過程來很好的詮釋。正常甲狀腺組織為富有膠質成分的濾泡結構組成，質度較軟，二維超聲表現為均勻一致的回聲；炎癥早期淋巴細胞與漿細胞呈灶狀或散在浸潤，甚至形成大小不一的淋巴濾泡，超聲即表現為甲狀腺內部回聲增粗，逐漸回聲不均勻，出現小片狀回聲減低區，此時HT功能狀態多表現為甲狀腺功能亢進或者甲狀腺功能正常。隨著病程發展，出現輕度增生時形成較纖細的纖維間隔，小葉結構明顯，增生顯著時形成粗大的纖維間隔，并可伴明顯的玻璃樣變性[10]，超聲即表現斑片狀回聲減低伴有網格結構。這種結構可以認為是HT的診斷的重要特征之一。

本研究結果也表明正常的甲狀腺組織SWV較HT患者低，網格型的質度最硬，多為HT甲狀腺功能減退狀態，SWV較高；而增粗型與片狀減低型間的SWV差異無統計學意義，這兩型在不同HT的功能狀態間有交叉。這與張鳳娟、林子梅等[11-12]的研究結果一致。強也等[13]研究顯示HT甲狀腺功能亢進組SWV< HT甲狀腺功能正常組SWV

本研究還存在一些局限性：首先，Siemens Acuson S2000儀器中測量剪切波的取樣框大小無法調節，對于小于取樣框的感興趣區，如小片狀低回聲與強回聲之間的SWV無法進行比較，這會導致研究結果出現一定的偏差，另外組織的硬度超過9 m/s時，測量值無法顯示；其次，僅單純研究了彌漫性甲狀腺疾病中的HT。在今后的研究中，應增加甲狀腺疾病種類，同時擴大樣本量，以更好地評價ARFI在臨床診斷甲狀腺疾病中的應用價值。

綜上所述，超聲剪切波可以定量評價組織的硬度，具有無創、方便、可重復性等優勢，是在傳統超聲基礎上建立的一種新的輔助方法，可以在HT的診療過程中為臨床提供一些有用的信息，SWV測值越大，表明其疾病病程較長、進展越嚴重。

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(本文編輯：許卓文)

Application of acoustic radiation force impulse imaging technology in Hashimoto thyroiditis

TIAN Hui1,ZHANG Yue-na1,JU Hong-juan1，LIU Zhen-tong3，CAO Yan-mei3,ZHANG Tong-di1*

(1.Department of Ultrasonics,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China；2.Department of Ultrasonics,the People′s Hospital of Renqiu,Hebei Province，Renqiu,062550,China;3.Department of Ultrasonics,the People′s Hospital of Cangzhou City,Hebei Province，Cangzhou 061000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of Hashimoto thyroiditis (HT) using acoustic radiation force impulse imaging (ARFI).MethodsEighty patients diagnosed HT were selected in the study,and 40 volunteers as control group were included.All the scans were carried out by a senior doctor.The parameters were analyzed by PSS17.0 software.ResultsHT was divided into three types including coarse parenchyma echo type,small pieces hypoechic type and grid hyperechoic type； and the SWV value in HT euthyroidism group

[Key words]Hashimoto thyroiditis；acoustic radiation force impulse；shear wave velocity

[中圖分類號]R445.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2015)12-1413-04

[作者簡介]田暉(1968-)，女，河北辛集人，河北醫科大學第二醫院副主任醫師，醫學博士，從事超聲醫學診斷研究。*通訊作者。E-mail:zhangtongdiyouxian@163.com

[基金項目]河北省科學技術研究與發展計劃(122777115)

[收稿日期]2015-09-11；[修回日期]2015-11-03