骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物的療效觀察

翟　莎，張金明，邢惠芳，程　娜，馬曉紅，王戰(zhàn)建(.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 0300；.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 0300；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 05005)

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·論著·

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物的療效觀察

翟莎1，張金明2，邢惠芳1，程娜1，馬曉紅1，王戰(zhàn)建3*(1.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102300；2.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102300；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的觀察骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物的臨床效果。方法117例骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折行經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用不同抗骨質(zhì)疏松藥物分為A、B、C、D 4組，對(duì)比術(shù)后3、6、9、12個(gè)月各組疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分、骨密度、再發(fā)椎體骨折情況。結(jié)果A、B、C、D組VAS評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)，但較A組來(lái)說(shuō)，D組下降幅度最大，C組次之，B組再次之(P<0.01)。A、B、C、D組骨密度均呈逐漸上升趨勢(shì)，但較A組來(lái)說(shuō)，D組上升幅度最大，C組次之，B組再次之(P<0.01)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組出現(xiàn)2例、B組出現(xiàn)1例椎體骨折，C、D組未發(fā)生；術(shù)后10個(gè)月C組出現(xiàn)1例椎體骨折，其他組未出現(xiàn)。結(jié)論骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可顯著降低腰背部疼痛及椎體再骨折，增加骨質(zhì)強(qiáng)度，因此，臨床上術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格指導(dǎo)患者規(guī)律合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。

[關(guān)鍵詞]骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松性骨折；骨密度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.008

社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人口老齡化比重越來(lái)越大，高齡常伴有骨質(zhì)疏松癥存在，因而常引發(fā)脊柱壓縮性骨折。其治療有2種方法；一是非手術(shù)治療，患者臥床休息，但口服抗骨質(zhì)疏松藥效果差，易出現(xiàn)并發(fā)癥；另一種是目前臨床廣泛應(yīng)用的經(jīng)皮微創(chuàng)椎體成形術(shù)，可緩解椎體壓縮性骨折患者疼痛并穩(wěn)定椎體，但卻無(wú)法阻止骨質(zhì)疏松的進(jìn)展及再骨折的發(fā)生。因此，我們對(duì)因骨質(zhì)疏松引起椎體骨折行經(jīng)皮椎體后突形成術(shù)術(shù)后患者給予聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，取得了良好臨床效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月—2014年8月在北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科因骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折行經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)患者117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮骨折并已行經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)患者；②內(nèi)分泌科門診用藥隨訪到的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松及未行椎體后突成形術(shù)者。將117例患者分成4組：A組為門診復(fù)診時(shí)未應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物或沒有規(guī)律應(yīng)用(服藥期間隔超過(guò)1個(gè)月)者33例，男性10例，女性23例，年齡60～86歲，平均(73±6)歲；B組為應(yīng)用藥物為鈣劑和骨化醇者28例，男性9例，女性19例，年齡62～87歲，平均(71±8)歲；C組為應(yīng)用藥物鈣劑、骨化醇和降鈣素者28例，男性 12例，女性16例，年齡55～91歲，平均(74±7)歲；D組為應(yīng)用藥物鈣劑、骨化醇、降鈣素和阿侖膦酸鈉者28例，男性10 例，女性18例，年齡63～96歲，平均(75±7)歲。4組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法與評(píng)價(jià)對(duì)比各組術(shù)后3、6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分、骨密度、再發(fā)椎體骨折情況。疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，即在白紙上畫一條直線，長(zhǎng)度為10 cm，兩端分別標(biāo)明有“0”和“10”字樣；“0”端代表無(wú)痛，“10”端代表最劇烈的疼痛；讓患者根據(jù)自己所感受到的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)的位置，然后用刻度尺量出起點(diǎn)至記號(hào)點(diǎn)的距離長(zhǎng)度(以cm表示)，即為評(píng)分值；評(píng)分值越高，表示疼痛的程度越重。骨密度:應(yīng)用美國(guó)Lunar公司QDR4500型Hologic雙能X線骨密度儀在患者術(shù)后3、6、9、12個(gè)月門診隨訪時(shí)進(jìn)行腰椎骨密度檢查，得到骨密度值。再發(fā)椎體骨折情況：通過(guò)患者門診隨訪時(shí)拍攝X線片及MRI檢查，確定有無(wú)再發(fā)脊柱椎體壓縮骨折。

1.3藥物制劑碳酸鈣 D3片( 鈣爾奇 D，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029，惠氏制藥有限公司)用量為每日1次，每次600 mg，阿法骨化醇(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010320，昆明貝克諾頓制藥有限公司)用量為每日1次，每次0.5 μg；降鈣素[密蓋息(噴鼻劑)，瑞士諾華制藥有限公司]，用量為每日1次，每次1噴(100 U);阿侖膦酸鈉片(福善美，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130085，杭州默沙東制藥有限公司)用量為每周1次，每次70 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組VAS評(píng)分和骨密度比較A、B、C、D組VAS評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)，但較A組來(lái)說(shuō)，D組下降幅度最大，C組次之，B組再次之，4組VAS評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；A、B、C、D組骨密度均呈逐漸上升趨勢(shì)，但較A組來(lái)說(shuō)，D組上升幅度最大，C組次之，B組再次之，4組骨密度組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表14組應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物后VAS評(píng)分及骨密度比較

Table 1VAS score and bone mineral density after application of anti-osteoporosis drug in four groups

組別 例數(shù)VAS評(píng)分(分)3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月A組 332.73±0.732.71±0.722.51±0.702.01±0.47B組 282.80±0.772.60±0.692.40±0.511.99±0.32C組 282.79±0.701.67±0.561.60±0.541.32±0.40D組 282.77±0.721.60±0.701.55±0.481.22±0.39組間 F=72.322 P=0.000時(shí)點(diǎn)間 F=66.434 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=57.753 P=0.000組別 例數(shù)骨密度3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月A組 33-3.40±0.92-3.37±1.01-3.36±0.89-3.31±081B組 28-3.31±0.86-3.28±0.82-2.76±0.69-2.69±0.63C組 28-2.98±0.74-2.88±0.71-2.38±0.60-1.88±0.56D組 28-2.23±0.62-2.11±0.59-1.68±0.54-1.17±0.32組間 F=89.436 P=0.000時(shí)點(diǎn)間 F=90.899 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=67.965 P=0.000

2.2隨訪術(shù)后3個(gè)月時(shí)各組均未出現(xiàn)相鄰椎體骨折；術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組出現(xiàn)2例椎體骨折，B組出現(xiàn)1例椎體骨折，C、D組未發(fā)生椎體骨折；術(shù)后10個(gè)月時(shí)C組出現(xiàn)1例椎體和髖部同時(shí)骨折，其他組未出現(xiàn)椎體壓縮骨折。

3討論

骨質(zhì)疏松癥是各種原因引起的骨密度降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加致骨折危險(xiǎn)性增加的一系列臨床綜合征。臨床中因骨質(zhì)疏松引起脊柱的壓縮骨折非常多見，對(duì)其治療包括非手術(shù)治療、微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)或經(jīng)皮椎體后突成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)。PKP治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折起效快，效果肯定，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但其主要是針對(duì)椎體骨折引起的疼痛治療效果好，而對(duì)引起椎體骨折的病因即骨質(zhì)疏松沒有得到根本改變，術(shù)后其余椎體仍然存在再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中注入骨水泥引起一系列生理生化改變，從而使骨折椎體硬度增加，導(dǎo)致相鄰椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)性增大。研究報(bào)道椎體強(qiáng)化術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率為10%～30%，非手術(shù)椎體再骨折常發(fā)生于鄰近椎體[1-2]。眾所周知，引起椎體壓縮骨折的根本病因在于骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療只是治療過(guò)程中的一部分，術(shù)后進(jìn)行合理的功能鍛煉，預(yù)防摔倒，而且采取有效藥物治療也是非常重要的。藥物治療的目的是抑制骨的快速丟失、改善骨質(zhì)量、提高骨強(qiáng)度、減輕疼痛、減少骨折的再發(fā)率[3]。因此，我們對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折PKP術(shù)后患者聯(lián)合不同種類藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松系統(tǒng)治療，觀察其治療效果。

藥物治療骨質(zhì)疏松癥種類多，聯(lián)合應(yīng)用比較復(fù)雜，藥物之間有相互影響。目前治療骨質(zhì)疏松癥評(píng)價(jià)療效主要是骨密度指標(biāo)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，我們采取4種抗骨質(zhì)疏松藥物分別是鈣劑、阿法骨化醇(活性的維生素D3)、降鈣素和阿侖膦酸鈉。其中鈣劑是人體必需的元素，是骨的主要成分，適量的鈣攝入可減緩骨丟失，改善骨礦化，有助于維持和提高骨密度，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和男性骨質(zhì)疏松癥骨折的風(fēng)險(xiǎn)。阿法骨化醇能夠促進(jìn)鈣在腸道的吸收，促進(jìn)骨的形成和礦化，而且有利于增強(qiáng)肌力，降低跌倒發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)[4]。降鈣素能通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的生物活性減緩骨吸收，同時(shí)可促進(jìn)骨對(duì)血鈣的攝取，降低血鈣濃度，使骨的生成增加；而且降鈣素能抑制局部炎癥中的前列腺素濃度，并作用于中樞β-內(nèi)啡肽-阿片受體，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛感覺[5]；因此，降鈣素對(duì)骨質(zhì)疏松有明顯的止痛及固鈣作用；但是單獨(dú)使用降鈣素可引起低鈣血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，通常與鈣劑聯(lián)合使用[6]。阿侖膦酸鈉是骨吸收有效抑制劑，為氨基二膦酸鹽，與骨內(nèi)羥磷灰石有強(qiáng)親和力，能進(jìn)入骨基質(zhì)羥磷灰石晶體中，當(dāng)破骨細(xì)胞溶解晶體，藥物被釋放，能抑制破骨細(xì)胞活性，并通過(guò)成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用[7]；該藥的特點(diǎn)是抑制骨吸收活性強(qiáng)，無(wú)骨礦化抑制作用。我們?cè)谥笇?dǎo)患者適當(dāng)合理飲食、日光浴、預(yù)防外傷、3個(gè)月內(nèi)佩戴腰部支具保護(hù)下，聯(lián)合應(yīng)用不同抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松癥，臨床觀察取得不同效果。按口服藥物不同分別分成4組，對(duì)比觀察不同組別藥物治療后骨密度和VAS評(píng)分情況。VAS評(píng)分雖然有所降低，但是下降幅度不大，下降幅度最大的是D組，同樣骨密度改善最明顯的也是D組，這是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松椎體壓縮骨折早期疼痛緩解主要是PKP微創(chuàng)治療的結(jié)果，但后期對(duì)骨質(zhì)的改善需要綜合抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用及患者的功能鍛煉，而對(duì)骨質(zhì)改善及疼痛評(píng)價(jià)方面發(fā)揮重要作用就是規(guī)范、合理用藥。在骨質(zhì)疏松治療指南中明確規(guī)定基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松藥物為鈣劑和維生素D3，鈣劑補(bǔ)充能滿足生理需要量，而維生素D3不僅能促進(jìn)鈣的吸收，而且有研究表明維生素D3與骨密度呈正相關(guān)[8]。因此，B組VAS評(píng)分及骨密度有所改善。基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用降鈣素可在補(bǔ)充血鈣的同時(shí)增加骨對(duì)鈣的攝取并使骨生成增加，更為有效的改善骨質(zhì)，降低骨質(zhì)疏松性疼痛。研究認(rèn)為降鈣素的抑制作用并不持久，易出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象[9]，其短期應(yīng)用效果較好，而長(zhǎng)期效果則不確定[6]。臨床研究顯示，雙磷酸鹽類治療骨質(zhì)疏松3個(gè)月以后可明顯提高全身各部位骨密度，治療1年以上可顯著降低椎體和髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。我們認(rèn)為后期D組骨密度好于C組可能與阿侖膦酸鈉抑制破骨細(xì)胞活性，通過(guò)成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用和固化骨骼有關(guān)，降鈣素在長(zhǎng)期治療骨質(zhì)疏松癥干預(yù)骨質(zhì)時(shí)療效可能不明確，而阿侖膦酸鈉對(duì)中長(zhǎng)期骨質(zhì)固化有效。在隨診中A組6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)2例椎體骨折，其中1例是夜間上廁所不慎摔傷致胸7椎體骨折，另1例是咳嗽時(shí)出現(xiàn)胸12椎體輕度壓縮骨折；而B組出現(xiàn)1例是上床時(shí)滑倒所致。C組10個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例因車禍導(dǎo)致左股骨粗隆間骨折及腰2椎體壓縮骨折，D組未出現(xiàn)骨折，因病例數(shù)少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不過(guò)從分組數(shù)據(jù)上看，未應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物組術(shù)后骨折發(fā)生明顯高于其他組。這可間接說(shuō)明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物有重要作用，尤其是聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，單純應(yīng)用基礎(chǔ)抗骨質(zhì)疏松藥物是不夠的，必須聯(lián)合應(yīng)用鞏固其療效。

總之，通過(guò)對(duì)117例PKP術(shù)后患者的觀察分析，我們認(rèn)為骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折PKP術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用鈣劑、阿法骨化醇、降鈣素及阿侖膦酸鈉藥物，可明顯改善腰背部疼痛，增強(qiáng)骨密度，減少骨折再發(fā)生率，而且藥物有相互促進(jìn)作用，在臨床上骨質(zhì)疏松性脊柱骨折PKP術(shù)后需正規(guī)合理應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物。

本研究為回顧性研究，患者生活方式、術(shù)后功能鍛煉不能完全統(tǒng)一，從而也對(duì)骨質(zhì)疏松影響不同。不同體質(zhì)對(duì)藥物敏感性不一樣也可能影響療效。再者藥物作用對(duì)患者影響不同，如應(yīng)用福善美后有3例患者出現(xiàn)消化道癥狀，應(yīng)用降鈣素后有2例患者出現(xiàn)腹部疼痛，因此應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松藥物治療方案有所調(diào)整；本研究樣本量較少，故臨床上仍需增大樣本長(zhǎng)期研究。

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(本文編輯：許卓文)

Effect of anti-osteoporosis drugs in osteoporotic vertebral compression fractures

ZHAI Sha1，ZHANG Jin-ming2，XING Hui-fang1，CHENG Na1，MA Xiao-hong1，WANG Zhan-jian3*

(1.Department of Endocrinology,Mentougou District Hospital of Beijing，Beijing 102300，China;2.Department of Orthopedics,Mentougou District Hospital of Beijing，Beijing 102300，China;3.Department of Endocrinology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effect of anti-osteoporosis drugs in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods117 patients with OVCF were randomly selected to four groups according to different anti-osteoporosis drugs(A,B,C and D).After operation for 3,6,9,and 12 months,the patients in four groups were evaluated by Visual Analogue Scale(VAS),bone mineral density,bone fractures.ResultsThe scores of VAS in group A,B,C and D showed gradual decline trend.Compared with group A,the decline range of VAS scores in group D were the maximum,while those in group C were less than in group D and those in group B were less than in group C(P<0.01).The bone mineral density of group A,B,C and D showed gradual increase.Compared with group A,the increase range of VAS scores in group D were the maximum,while those in group C were less than in group D and those in the group B were less than in group C(P<0.01).In 6 months after operation,group A had 2 cases of vertebral fracture and group B had 1 case,but C,D group did not happen.After operation for 10 months,group C had 1 case of vertebral fracture,the other groups did not appear.ConclusionAnti-osteoporosis drugs significantly reduce low waist back pain,more vertebral fracture and enhance the bone strength in osteoporotic vertebral compression fractures，therefore,the clinical postoperative patients should reasonably apply anti-osteoporosis drug.

[Key words]osteoporosis;vertebral fracture;bone mineral density

[中圖分類號(hào)]R681

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)12-1393-04

[作者簡(jiǎn)介]翟莎(1985-)，女，河北邯鄲人，北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事內(nèi)分泌與代謝疾病診治研究。*通訊作者。E-mail:hbsywzj@126.com

[收稿日期]2015-09-09；[修回日期]2015-09-24