MRI對伽瑪刀治療海綿竇海綿狀血管瘤的療效評估

作者單位:610017 成都,成都市第二人民醫院影像科(鄧珍萍,梁　娜,陳君輝)；解放軍117醫院伽瑪刀中心(黃潤生)

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MRI對伽瑪刀治療海綿竇海綿狀血管瘤的療效評估

作者單位:610017 成都,成都市第二人民醫院影像科(鄧珍萍,梁娜,陳君輝)；解放軍117醫院伽瑪刀中心(黃潤生)

鄧珍萍,梁娜,黃潤生,陳君輝

[摘要]目的總結海綿竇海綿狀血管瘤的MRI特點和伽瑪刀的治療經驗,通過MRI隨訪評估伽瑪刀治療海綿竇海綿狀血管瘤的療效。方法收集9例經伽瑪刀治療的海綿竇海綿狀血管瘤的MRI資料,對其治療前后的MRI影像學征象進行對照分析。結果9例隨訪18~42個月,平均26個月。最近的MRI圖像顯示腫瘤縮小>90%的1例,縮小≥50%的7例,縮小>30%的1例。結論海綿竇海綿狀血管瘤的MRI影像表現有較強特征性。伽瑪刀治療海綿竇海綿狀血管瘤在隨訪期內的效果良好,可考慮作為該腫瘤的主要治療方法。

[關鍵詞]海綿竇海綿狀血管瘤；磁共振成像；伽瑪刀；療效；評估

海綿竇海綿狀血管瘤(cavernous sinus hemangiomas,CSHs)是一種少見的腦外血管腫瘤。由于術前診斷較困難、術中易發生出血及海綿竇區復雜的神經血管結構,對它的診治一直是神經外科的難題[1]。近年來隨著MRI診斷技術的進步及伽瑪刀治療的應用,使得CSHs的診斷正確性明顯提高,CSHs的療效更好。本研究對解放軍117醫院伽瑪刀中心2009年1月~2013年1月采用伽瑪刀治療的9例CSHs患者的MRI影像資料進行回顧性分析總結,以期提高CSHs的MRI診斷水平,并通過MRI隨訪評估伽瑪刀治療海綿竇海綿狀血管瘤的療效,總結伽瑪刀的治療經驗,改進較大腫瘤的伽瑪刀治療方法,現報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料本組9例中,男2例,女7例。年齡32~58歲,平均43.5歲。主要癥狀為頭痛、復視、面部麻木、眼瞼下垂等。9例中經活檢證實2例；經開顱不全切除、殘瘤行伽瑪刀治療3例；基于MRI檢查結果診斷4例。

1.2MRI掃描方法及腫瘤的MRI影像特點采用美國GE公司1.5T超導磁共振成像儀,頭部線圈,全部患者均行常規T1WI、T2WI、T1WI增強掃描及FLAIR成像,包括軸位、矢狀位及冠狀位掃描。掃描參數：T2WI為快速自旋回波FSE序列(TR 4200 ms,TE 99 ms),T1WI為自旋回波SE序列(TR 419 ms,TE 11 ms),FLAIR(TR 8500 ms,TE 108 ms,TI 2500 ms),層厚5 mm,層間距0.5 mm,矩陣為256×256,FOV=250。增強掃描使用對比劑釓噴酸葡胺,按0.1 mmol/kg經肘靜脈團注。9例中,6例腫瘤位于右側海綿竇,3例位于左側。腫瘤邊緣清楚,瘤周無水腫。T1WI像腫瘤為橢圓形、啞鈴形、葫蘆形均勻低信號或等信號,FLAIR及T2WI像為均勻高信號,尤其T2WI像腫瘤的信號強度極高,接近腦脊液的信號。采用MRI同層動態增強掃描技術后,早期強化時先強化腫瘤周邊,延遲期腫瘤中心逐漸充填、腫瘤呈明顯均勻強化。9例腫瘤直徑范圍2.6~4.7 cm,平均3.6 cm。

1.3伽瑪刀治療方法及照射劑量局麻下安裝Leksell立體定向框架,行增強MRI軸位及冠狀位掃描獲得病灶的定位影像,采用三維TPS軟件作治療計劃設計；應用MASEP-SRRS型頭顱伽瑪治療系統行照射治療；9例中7例較大腫瘤(最大直徑≥4 cm)采用劑量分割法分兩次伽瑪刀治療,2例較小腫瘤(最大直徑<4 cm)采用單次伽瑪刀治療。7例較大腫瘤,第一次治療的中心劑量16~20 Gy(平均18 Gy),周邊劑量為8~10 Gy(平均9 Gy),等劑量曲線50%；第二次治療的中心劑量16~18 Gy(平均17 Gy),周邊劑量為8~9 Gy(平均8.5 Gy),等劑量曲線50%。2例較小腫瘤采用單次伽瑪刀治療的中心劑量為18~28 Gy(平均24.8 Gy),周邊劑量為9~14 Gy(平均12.2 Gy),等劑量曲線50%。

1.4隨訪所有患者均獲得隨訪,術后每6個月復查1次MRI,本組9例隨訪時間為18~42個月,平均26個月。

2結果

2.1臨床癥狀隨訪結果9例治療后頭痛、復視、面部麻木等癥狀均明顯緩解,其中1例眼瞼下垂癥狀無明顯改善。9例治療后均未出現額外的腦神經損傷。

2.2MRI影像隨訪結果9例隨訪18~42個月,平均26個月。7例較大腫瘤采用劑量分割法分兩次治療者,第一次治療6個月后復查,7例腫瘤均縮小≥30%；第二次治療后6~42個月后復查,6例腫瘤縮小≥50%,1例26個月復查腫瘤縮小>90%(圖1-4)。2例較小腫瘤采用單次伽瑪刀治療者,12~18個月后復查,1例腫瘤縮小>50%,1例腫瘤縮小>30%。本組9例治療后隨訪18~42個月,末次隨訪MRI圖像顯示：1例腫瘤縮小>90%,7例縮小≥50%,1例縮小>30%,總有效率100%。治療后的腫瘤強化變化均不明顯。

圖1　右側CSHs的軸位T2WI像

腫瘤如“葫蘆狀”,鞍內部分小,海綿竇外側部分大而圓。腫瘤信號極高與腦脊液相似

圖2　右側CSHs的增強軸位T1WI像

圖3　治療后增強軸位T1WI像(一)

圖4　治療后增強軸位T1WI像(二)

第1次伽瑪刀治療后26個月、第2次伽瑪刀治療后20個月,腫瘤縮小>90%

3討論

CSHs是一種特殊類型的海綿狀血管瘤,占顱內海綿狀血管瘤的0.4%~2.0%[2]。此病多發于女性,發病隱蔽,臨床表現缺乏特征性,術前誤診率高[3],來就診時腫瘤常常較大或巨大。

由于海綿竇內復雜的神經血管結構,活檢或手術時易導致其間的血管神經損傷及大出血,因此,CSHs的正確診斷主要依賴MRI檢查。顱內腫瘤的準確定性對于治療方案的選擇尤為關鍵。復習本組病例我們發現,CSHs具有特征的MRI表現。CSHs平掃T1WI腫瘤為橢圓形、啞鈴形、葫蘆形均勻低信號或等信號,FLAIR及T2WI為均勻高信號,周圍無腦水腫；尤其T2WI腫瘤的信號強度極高、接近腦脊液的信號,這被認為是CSHs MRI平掃較特異性的表現。采用同層動態增強MRI掃描技術后,動態增強上腫瘤呈現進行性強化的特點,從不均勻逐漸變為均勻,從周邊逐漸向中心發展,無腦膜尾征,此典型強化特點常作為與其他顱內腫瘤的重要鑒別點,可明顯提高CSHs的正確診斷率。本組9例CSHs的術前診斷均采用了MRI同層動態增強MRI掃描技術,使得CSHs的正確診斷率明顯提高。手術切除是CSHs傳統的治療方法,但手術常引起難以控制的大出血,以及相鄰腦神經損傷,全切率僅有30%~40%[4-5]。CSHs對放療敏感,放療后腫瘤縮小或不增大。Iwai等[6]于1999年首次報道了接受立體定向放射外科治療的CSHs病例等,腫瘤縮小明顯,療效滿意。Chou等[7]報道伽瑪刀治療的7例CSHs隨訪結果,6個月后腫瘤平均縮小72%；Yamamoto等[8]總結了伽瑪刀治療的30例CSHs隨訪結果,18例明顯縮小,11例縮小,1例保持原有大小。王恩敏等[9]報告伽瑪刀治療的14例CSHs,結果顯示伽瑪刀照射能夠閉塞CSHs內的薄壁血管和血竇,達到縮小腫瘤的作用,在神經功能保護方面,伽瑪刀治療后,隨著腫瘤的縮小,受損的神經功能得到改善。這些結果均表明CSHs對伽瑪刀治療非常敏感。

伽瑪刀治療既要考慮腫瘤的治療效果,又要考慮放射劑量對正常腦組織和重要神經結構的損傷。對于腫瘤直徑大于4 cm的病變,采用伽瑪刀劑量分割法治療,第一次予以7.5~9 Gy低劑量治療,6個月再次予以同等劑量治療,視神經、視交叉的受照劑量控制在8 Gy以下,可避免以往體積分割法對部分瘤體及海綿竇區重要神經結構重復照射的缺點,減少正常神經的損害,使CSHs的伽瑪刀治療方案更趨于完善。本組9例中7例腫瘤直徑大于4 cm的CSHs采用劑量分割法分兩次治療,病灶退縮明顯、無腦水腫發生,癥狀明顯改善,表明伽瑪刀治療直徑大于4 cm的CSHs亦具有較大的優勢,改進了較大腫瘤的伽瑪刀治療方法。

此外,伽瑪刀治療還可對海綿竇區的腫瘤定性起到重要的輔助鑒別診斷作用。本組中4例缺乏組織學依據,依據典型的MRI圖像表現診斷為CSHs,采用伽瑪刀治療后6個月腫瘤明顯縮小,顯示腫瘤對放射線敏感；可與對放射線敏感性較差的其他腫瘤,如腦膜瘤、神經鞘瘤等鑒別,從而印證CSHs的MRI診斷結果。

總之,CSHs對放射線敏感,采用伽瑪刀治療可在短時間內對腫瘤進行高劑量照射,迅速使腫瘤縮小,改善臨床癥狀。其次伽瑪刀治療時,高劑量射線主要位于可見的腫瘤部位,周圍正常結構接受劑量較普通放療少,損傷亦小。本組9例治療的總有效率100%,表明其近期療效顯著。伽瑪刀治療CSHs避免了手術切除的相關并發癥,效果良好,可考慮作為該腫瘤的主要治療手段。

【參考文獻】

[1]劉偉國,葉紅星,沈宏,等.海綿竇海綿狀血管瘤的診斷和顯微手術治療[J].中華神經外科雜志,2005,21(6):354-356.

[2]李立新,胡衛星,傅震,等.手術治療海綿竇海綿狀血管瘤的臨床體會[J].中華神經外科雜志,2006,22(9):544-546.

[3]楊紀周,張斯佳,陳勇,海綿竇海綿狀血管瘤的CT、MRI診斷和鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志,2008,6(5):46-49.

[4]Zhou LF,Mao Y,Chen L.Diagnosis and surgical treatment of cave-mous sinus hemangiomas:an experience of 20 cases[J].Surg Neurol,2003,60(1):31-37。

[5]Fraser JF,Mass AY,Betrown S,et al.Transnasal endoscopic resection of a cavernous sinus hemangiomas:technical note and review of the literature[J].Skull Base,2008,18(5):309-315.

[6]Iwai Y,Yamanaka K,Nakajima H,et al.Stereotactic radiosurgery for cavernous sinus cavernous hemangeioma.Case report[J].Neurol Med Chir(Tokyo),1999,39:288-290.

[7]Chou CW,Wu HM,Huang CI,et al.Gamma knife surgery for caver-nous hemangeiomas in the cavernous sinus[J].Neurosurgery,2010,67:611-616.

[8]Yamamoto M,Kida Y,Fukuoka S,et al.Gamma knife radiosurgery for hemangiomas of the cavernous sinus:a seven-institute study in Janpan[J].J Neurosurg,2010,112:772-779.

[9]王恩敏,潘力,王濱江,等.海綿竇海綿狀血管瘤的MRI表現及伽瑪刀治療[J].中華神經外科雜志,2006,22(5):267-270.

Evaluation of curative effect of Gamma knife on cavernous sinus hemangioma through postoperative MRI follow-up

Deng Zhenping1,Liang Na1,Huang Runsheng2,Chen Junhui11.Department of Medical Imaging,Second People's Hospital of Chengdu City,Chengdu,Sichuan,610017,China;2.Gamma Knife Center,Hospital 117 of PLA,Hangzhou,Zhejiang,310013,China

[Abstract]ObjectiveTo summarize the MRI features and experience in Gamma knife treatment of cavernous sinus hemangioma and evaluate the curative effect through postoperative MRI follow-up.MethodsThe MRI data on nine patients receiving gamma knife treatment of cavernous sinus hemangioma were collected in order to analyze the MRI features and signs before and after the treatment.ResultsThe follow-up lasted for 18-42 months for the nine patients,and the average follow-up time was 26 months.The latest MRI data showed that the tumor shrinkage exceeded 90% in one case,exceeded 50% in seven cases,and exceeded 30% in one case.ConclusionMRI findings of cavernous sinus hemangioma have strong characteristics.According to the follow-up,Gamma knife treatment of cavernous sinus hemangioma has favorable effect,so it can be considered as a main method in treatment of such tumors.

[Key words]cavernous sinus hemangioma;magnetic resonance imaging;Gamma knife;curative effect;evaluation

(收稿日期:2014-08-07)

文章編號1004-0188(2015)02-0144-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.011

中圖分類號R 445.2/732.2

文獻標識碼A

通訊作者:黃潤生,E-mail:949039559@qq.com